NGS basado en biopsia líquida en NSCLC recién diagnosticado (iNUDGE)

En el Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania (UPHS), se puso a prueba una estrategia de "empujón" basada en la economía del comportamiento (BE) para guiar la práctica clínica de los médicos e incluir el uso simultáneo de pruebas de secuenciación de próxima generación (NGS) basadas en plasma y tejidos en ese momento del diagnóstico inicial para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) metastásico no escamoso (mNSq) recién diagnosticado. Estos hallazgos han demostrado que los empujones basados ​​en registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) son factibles y pueden promover pruebas de diagnóstico concordantes con las pautas tanto en la comunidad como en sitios académicos. El objetivo general de este ensayo actual es expandir la aplicación de este enfoque de impulso informado de BE, que se ha puesto en funcionamiento dentro de Epic, el EHR utilizado en UPHS, a seis hospitales satélite.

Nuestra hipótesis central es que este enfoque aumentará drásticamente la adopción de pruebas moleculares integrales y mejorará la administración de una terapia de 1 litro informada molecularmente en pacientes con NSCLC mNSq recién diagnosticado.

Las pruebas moleculares se definirán como i) completas: pruebas de EGFR, ALK, BRAF, ROS1, MET, RET y NTRK, ii) incompletas: <6 genes probados y iii) sin pruebas realizadas. Las mutaciones procesables clínicamente se definirán como una alteración en uno de los siete genes en la lista integral de genes con una terapia dirigida aprobada por la FDA en el entorno 1L, más KRAS G12C, inserción del exón 20 de EGFR y mutaciones ErbB2. La terapia de primera línea informada molecularmente se definirá como aquella que se basa en los resultados de NGS, obtenidos por plasma, tejido o ambos.

Intervención

Se implementará una intervención de impulso basada en EHR que permite la colocación predeterminada de una orden de genotipificación molecular basada en plasma en el momento de la primera visita del paciente nuevo. Posteriormente, los resultados detectados en el pedido de NGS de plasma predeterminado se transmitirán a los proveedores en forma de una notificación electrónica de apoyo a la decisión clínica.

Como parte del flujo de trabajo de intervención posterior basado en EHR, se creará e implementará en el EHR un sistema electrónico de soporte de decisiones clínicas (e-CDS) para las alteraciones detectadas en el genotipado de plasma como un "Encuentro de investigación (no cobrable)" para alertar el equipo médico que atiende al paciente. Este programa de apoyo se creará para notificar a los médicos sobre las mutaciones a las que se puede apuntar, así como la ausencia de mutaciones detectadas en las pruebas de plasma como un medio para mejorar la entrega oportuna de la terapia molecularmente informada.

Diseño del estudio

Objetivo 1: En un ensayo aleatorizado por conglomerados en cuña escalonada de pacientes con NSCLC mNSq recientemente diagnosticado, probar la eficacia de una intervención de estímulo de EHR basada en la economía del comportamiento (BE) para aumentar la recepción oportuna de resultados de pruebas moleculares integrales antes de la terapia de 1L mediante la integración de tejido y pruebas moleculares de plasma.

El diseño de este ensayo incluirá 3 grupos, que representan 6 hospitales comunitarios. Habrá un período inicial en el que ningún clúster estará expuesto a la intervención. Posteriormente, a intervalos regulares (los "pasos"), un conglomerado (o un grupo de conglomerados) se aleatorizará para pasar del control a la intervención en evaluación. Este proceso continuará hasta que todos los grupos se hayan cruzado para estar expuestos a la intervención. Al final del estudio habrá un período en el que todos los grupos estarán expuestos. La recopilación de datos continuará a lo largo del estudio, de modo que cada conglomerado contribuirá con observaciones tanto en períodos de observación de control como de intervención. Se obtendrán dos años de datos de referencia de todos los sitios de estudio para comparar.

Objetivo 2: Evaluar los mecanismos contextuales que contribuyen a la adopción, el alcance y la eficacia de las intervenciones de impulso de EHR con una lente para la equidad en salud.

Usando enfoques rigurosos que han demostrado ser exitosos en nuestro trabajo anterior, los investigadores reclutarán de 10 a 15 pacientes y médicos participantes de cada sitio (un total estimado de 40 a 60 participantes) para completar entrevistas semiestructuradas después del período de prueba activo. El objetivo de este objetivo es comprender los mecanismos contextuales (p. ej., paciente, médico, clínica, factores estructurales) que dan forma a la adopción, el alcance y la eficacia de cada intervención e identificar cómo la respuesta puede diferir según la raza y el origen étnico, el nivel socioeconómico y otros aspectos sociales clave. determinantes de la salud. Estos datos se analizarán utilizando un análisis comparativo cualitativo, un enfoque de método mixto muy adecuado para identificar mecanismos en ensayos pragmáticos con tamaños de muestra más pequeños.