Echogeleide continue serratus anterieure vlakblok versus dexmedetomidine-infusie bij patiënten met ribfracturen.

Bij patiënten met een thoracaal trauma met ribfracturen wordt het vermogen om te hoesten en secreties op te ruimen aangetast door pijn, wat leidt tot een verhoogd risico op atelectase, retentie van secreties, luchtweginfecties en langdurig verblijf op de IC, wat leidt tot significante morbiditeit, mortaliteit en behandelingskosten. Daarom is agressief pijnbeheer een essentieel onderdeel van het beheer van ribfracturen voor de genezing van ribfracturen, verbetering van longfuncties en longrevalidatie.

Het aantal ribfracturen >3, ribfractuurlocaties, bilaterale ribfracturen, intraparenchymale longletsels, fladderthorax en een eerste ribfractuur beïnvloeden de sterftecijfers.

De betrokkenheid van acute pijndiensten bij meervoudige ribfracturen (MRF's) is gebaseerd op "Rib Fracture Score". Ribfractuurscore = (breuken × zijkanten) + leeftijdsfactor. "Breaks" is het totale aantal fracturen van de rib. Score van 1 is voor unilaterale fracturen en 2 voor bilaterale fracturen. Leeftijd wordt in de vergelijking meegenomen vanwege een verhoogd risico op complicaties (leeftijdsfactor = 0 indien <50 jaar; 1 indien 51-60 jaar; 2 indien 61-70 jaar; 3 indien 71-80 jaar; 4 indien ouder dan 80 jaar) . Een score >7 vereist de betrokkenheid van het acute pijnteam.

Er is een grote verscheidenheid aan strategieën voor de behandeling van acute pijn, waaronder multimodale opioïde en niet-opioïde systemische analgetica, regionale anesthesie inclusief thoracale epidurale analgesie (TEA), paravertebrale blokkades (PVB), intercostale zenuwblokkades en een recente uitbreiding van het gebruik van nieuwe fasciale vliegtuigblokken.

Echogeleide Serratus Anterior Plane (SAP) blok is een echogeleide interfasciale vlakblok dat is gebruikt bij het beheersen van pijn als gevolg van MRF's. Het is een relatief recente techniek, voor het eerst beschreven door Blanco et al. in 2013, dat zorgt voor bijna volledige analgesie voor de borstwand door de zijtakken van de intercostale zenuwen van T2 naar L2 te blokkeren. Blanco et al. beschreef twee vlakken, een oppervlakkig voor de serratus anterieure spier en de tweede onder de spier en boven de rib. Het is een veilige, eenvoudig uit te voeren blokkade zonder noemenswaardige contra-indicaties of bijwerkingen. Het kan worden uitgevoerd bij patiënten die op hun rug liggen, waardoor het vooral nuttig is bij polytraumapatiënten die niet rechtop kunnen zitten of lateraal kunnen draaien vanwege regionale blokkades op de rug. Het kan veilig worden gegeven aan polytraumapatiënten die mogelijk hemodynamische instabiliteit of coagulopatie hebben, in tegenstelling tot epidurale en paravertebrale. Er is een theoretische mogelijkheid van lokale anesthetische toxiciteit en hematoom zoals andere blokkades op het grensvlak. Pneumothorax is een mogelijke complicatie, maar onder echografische begeleiding zou het een kleine mogelijkheid zijn, aangezien de injectie ver van het borstvlies tussen twee spieren of boven de rib is.

Het gebruik van continue technieken waarbij gebruik wordt gemaakt van katheters heeft het voordeel dat langdurige analgesie wordt geboden die is afgestemd op de respons van de patiënt.

Dexmedetomidine is een zeer selectieve α-2 adrenoceptoragonist. Het heeft sympatholytische, kalmerende, amnestische en pijnstillende eigenschappen. Het biedt een unieke analgesie, zonder ademhalingsdepressie die het beste kan worden omschreven als opioïdsparend. De analgetische eigenschappen van α-2-agonisten worden gemedieerd door supraspinale (locus ceruleus) en spinale (dorsale hoorn) mechanismen. Ook vermindert het sympathische uitstroom door een centrale actie op een dosisafhankelijke manier, en deze presynaptische actieplaatsen zijn klinisch significant omdat ze de afgifte van noradrenaline moduleren. Dit remmende effect op de afgifte van neurotransmitters wordt gemedieerd door de blokkering van calciuminvoer in zenuwuiteinden. Systemische toediening van de α-2-agonisten is getest in de perioperatieve periode. De verminderde behoefte aan opioïden was een kenmerk van de toediening van een dergelijke groep medicijnen. Dit kenmerk is indirect bewijs dat deze medicijnen een pijnstillende werking hebben. De perioperatieve periode omvat echter veel tegenstrijdige factoren. Het is duidelijk dat het sedatieve effect de reden kan zijn voor de verminderde behoefte aan opioïden.