Baroreflex-activeringstherapie bij patiëntenonderzoek met linkerventrikelondersteuningsapparaat (BAT-VAD)

Linkerventrikelhulpmiddelen (LVAD's) bieden een zinvolle therapeutische optie voor patiënten met systolisch hartfalen in het eindstadium die geen harttransplantatie kunnen ontvangen. Bij deze patiënten is aangetoond dat LVADs de mortaliteit, de functionele capaciteit en de kwaliteit van leven verbeteren [1-3]. Met de steeds betere technologische en procedurele vooruitgang blijft het aantal LVAD-implantaties voor patiënten met eindstadiumcardiomyopathie als brug naar transplantatie, herstel of zelfs als bestemmingstherapie stijgen [4]. Ondanks de klinische voordelen van LVAD-ondersteuning op de korte termijn tonen onderzoeken aan dat de schadelijke neurohormonale activatie niet afneemt na implantatie van LVAD en dat littekenvorming in het linkerventrikel (of fibrose) niet afneemt en kan verergeren. Op dezelfde manier is de prevalentie van myocardherstel met LVAD-ondersteuning akelig laag: <1% van de patiënten herstelt tot het punt waarop hun LVAD veilig kan worden geëxplanteerd. Gezien het feit dat de meerderheid van de patiënten die LVAD ondergaan dit nu doet met een bestemmingstherapieaanduiding, en dat de mediane geschatte overlevingstijd op LVAD-ondersteuning varieert van 4 tot 6 jaar, is het belang van therapieën om de kansen op myocardherstel te maximaliseren terwijl LVAD wordt ondersteund duidelijk. .

De pathofysiologische redenen die ten grondslag liggen aan het gebrek aan opheffing van sympathische en neurohormonale signalering met LVAD-ondersteuning, zelfs in het licht van adequate hemodynamische ondersteuning, kunnen zich concentreren rond de niet-pulsatiele aard van het apparaat. Markham en Levine beschreven sympathische zenuwactiviteit bij zowel pulserende als niet-puslatiele LVAD-patiënten in 2013, waarbij ze aantoonden dat patiënten met niet-pulsatiele apparaten een aanzienlijk verhoogde spier-sympathische zenuwactiviteit hadden, hoewel pulserende LVAD-patiënten en normale controles vergelijkbare sympathische activiteit hadden. In een reeks experimenten hebben de auteurs aangetoond dat dit op zijn minst gedeeltelijk te wijten was aan het ontlasten van de baroreceptor bij de niet-pulsatiele patiënten. Verdere onderzoeken hebben aangetoond dat de plasma-noradrenalinespiegels na VAD-implantatie hoog blijven, evenals neurohormonen in de renine-angiotensine-aldosteron-as. Er is aangetoond dat sympathische neurohormoonspiegels correleren met de klinische respons op LVAD-therapie (gedefinieerd door een significante verbetering van de kwaliteit van leven bepaald door de KCCQ), waarbij verlaagde B-adrenerge receptorkinase-1- en DHPG-niveaus degenen met een betere klinische respons onderscheiden. Verder hebben pathologische onderzoeken vóór en na LVAD een versnelling van schadelijke myocardiale fibrose aangetoond tijdens LVAD-ondersteuning, mogelijk aangedreven door sympathische en/of RAAS-signaalroutes.

Zoals aangetoond in preklinische onderzoeken en de klinische BeAT-HF-studie, verminderde autonome modulatie met baroreflex-activeringstherapie (BAT) met het BAROSTIM NEO-systeem de sympathische signalering, wat leidde tot een toename van NT-proBNP, een gangafstand van 6 minuten in de gang (6MHW) en verbeterde kwaliteit van leven bij patiënten met chronisch systolisch hartfalen.

De rol van BAT in de unieke fysiologische LVAD-ondersteunde toestand is echter niet gekarakteriseerd. Gezien de zorgen dat LVAD ondersteunt door sympathische en daarmee RAAS-signalering te vergroten, en dat BAT deze schadelijke routes kan opheffen, stellen we voor om de klinische en neurohormonale effecten van BAT bij door LVAD ondersteunde patiënten te bestuderen.