Studie av Baroreflex-aktiveringsterapi i patienter med vänsterkammarassistent (BAT-VAD)

Vänsterkammarhjälpanordningar (LVAD) ger ett meningsfullt terapeutiskt alternativ för patienter med systolisk hjärtsvikt i slutstadiet som inte kan få hjärttransplantation. För dessa patienter har LVAD visat sig förbättra dödlighet, funktionsförmåga och livskvalitet [1-3]. Med ständigt förbättrade tekniska och procedurmässiga framsteg fortsätter antalet LVAD-implantationer för patienter med kardiomyopati i slutstadiet som brygga till transplantation, återhämtning eller till och med som destinationsterapi att öka [4]. Trots de kortsiktiga kliniska fördelarna med LVAD-stöd visar studier att skadlig neurohormonell aktivering inte avtar efter LVAD-implantation och att vänsterkammarärrbildning (eller fibros) inte går tillbaka och kan förvärras. På liknande sätt har prevalensen av myokardåterhämtning med LVAD-stöd varit dystert låg med <1 % av patienterna som återhämtar sig till den punkt där deras LVAD säkert kan explanteras. Med tanke på att majoriteten av patienter som genomgår LVAD nu gör det med en destinationsterapibeteckning, och att den uppskattade medianöverlevnaden för LVAD-stöd sträcker sig från 4-6 år, är vikten av terapier för att maximera chanserna för myokardåterhämtning medan LVAD-stödd .

De patofysiologiska orsakerna bakom bristen på upphävande av sympatisk och neurohormonell signalering med LVAD-stöd, även inför adekvat hemodynamiskt stöd, kan kretsa kring enhetens icke-pulserande karaktär. Markham och Levine beskrev sympatisk nervaktivitet hos både pulserande och icke-pulserande LVAD-patienter 2013, vilket visade att patienter med icke-pulserande enheter hade markant förhöjd muskelsympatisk nervaktivitet, även om pulserande LVAD-patienter och normala kontroller hade liknande sympatisk aktivitet. I en sekvens av experiment visade författarna att detta åtminstone delvis berodde på baroreceptoravlastning hos icke-pulserande patienter. Ytterligare studier har visat att plasmanivåerna av noradrenalin förblir förhöjda efter VAD-implantation, liksom neurohormoner i renin-angiotensin-aldosteronaxeln. Sympatiska neurohormonnivåer har visat sig korrelera med kliniskt svar på LVAD-terapi (definierad av signifikant förbättring av livskvalitet bestämt av KCCQ), med reducerade B-adrenerga receptorkinas-1- och DHPG-nivåer som skiljer de med bättre kliniskt svar. Vidare har patologiska studier före och efter LVAD visat en acceleration av skadlig myokardfibros under LVAD-stöd, potentiellt driven av sympatiska och/eller RAAS-signalvägar.

Som visats i prekliniska studier och den kliniska BeAT-HF-studien minskade autonom modulering med baroreflexaktiveringsterapi (BAT) med BAROSTIM NEO-systemet sympatisk signalering, vilket ledde till ökad NT-proBNP, 6 minuters hallgångsavstånd (6MHW) och förbättrade livskvalitet hos patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt.

Rollen för BAT i det unika fysiologiska LVAD-stödda tillståndet har dock inte karakteriserats. Med tanke på farhågorna för att LVAD stöder genom att förstärka sympatisk och därmed RAAS-signalering, och att BAT kan upphäva dessa skadliga vägar, föreslår vi att studera de kliniska och neurohormonella effekterna av BAT i LVAD-stödda patienter.