Badanie terapii aktywacyjnej Baroreflex u pacjentów z urządzeniem wspomagającym lewą komorę (BAT-VAD)

Urządzenia wspomagające pracę lewej komory (LVAD) stanowią znaczącą opcję terapeutyczną dla pacjentów ze schyłkową skurczową niewydolnością serca, którzy nie mogą otrzymać przeszczepu serca. Wykazano, że u tych pacjentów LVAD poprawiają śmiertelność, wydolność funkcjonalną i jakość życia [1-3]. Wraz z ciągłym postępem technologicznym i proceduralnym liczba wszczepień LVAD u pacjentów ze schyłkową kardiomiopatią jako pomostu do przeszczepu, wyzdrowienia, a nawet leczenia docelowego stale rośnie [4]. Pomimo krótkoterminowych korzyści klinicznych wynikających ze wsparcia LVAD, badania pokazują, że szkodliwa aktywacja neurohormonalna nie ustępuje po wszczepieniu LVAD i że bliznowacenie (lub zwłóknienie) lewej komory nie ustępuje, a może się nasilać. Podobnie częstość występowania rekonwalescencji mięśnia sercowego przy wsparciu LVAD jest fatalnie niska – <1% pacjentów wraca do zdrowia do poziomu, w którym można bezpiecznie eksplantować LVAD. Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów poddawanych LVAD robi to obecnie w ramach terapii docelowej oraz że mediana szacowanego czasu przeżycia przy leczeniu wspomaganym LVAD wynosi od 4 do 6 lat, znaczenie terapii maksymalizujących szanse na powrót do zdrowia mięśnia sercowego przy wsparciu LVAD jest oczywiste .

Przyczyny patofizjologiczne leżące u podstaw braku zniesienia sygnalizacji współczulnej i neurohormonalnej przy wsparciu LVAD, nawet w obliczu odpowiedniego wsparcia hemodynamicznego, mogą wiązać się z niepulsacyjnym charakterem urządzenia. Markham i Levine opisali aktywność nerwów współczulnych zarówno u pacjentów z LVAD z pulsacją, jak i bez ropnia, wykazując, że pacjenci z urządzeniami niepulsującymi mieli znacznie podwyższoną aktywność nerwu współczulnego mięśni, chociaż pacjenci z pulsującym LVAD i normalni pacjenci z grupy kontrolnej mieli podobną aktywność współczulną. W sekwencji eksperymentów autorzy wykazali, że było to przynajmniej częściowo spowodowane rozładowaniem baroreceptorów u pacjentów niepulsujących. Dalsze badania wykazały, że po wszczepieniu VAD poziom noradrenaliny w osoczu pozostaje podwyższony, podobnie jak poziom neurohormonów na osi renina-angiotensyna-aldosteron. Wykazano, że poziomy neurohormonów współczulnych korelują z odpowiedzią kliniczną na terapię LVAD (definiowaną jako znacząca poprawa jakości życia określona za pomocą KCCQ), przy obniżonym poziomie kinazy receptora B-adrenergicznego-1 i DHPG różnicujących te z lepszą odpowiedzią kliniczną. Co więcej, badania patologiczne przed i po LVAD wykazały przyspieszenie szkodliwego zwłóknienia mięśnia sercowego podczas wspomagania LVAD, potencjalnie napędzane przez szlaki sygnałowe układu współczulnego i/lub RAAS.

Jak wykazano w badaniach przedklinicznych i badaniu klinicznym BeAT-HF, modulacja autonomiczna za pomocą terapii aktywującej barorefleks (BAT) w systemie BAROSTIM NEO zmniejszyła sygnalizację współczulną, prowadząc do zwiększenia NT-proBNP, 6-minutowego spaceru w hali (6 MHW) i poprawy Jakość życia pacjentów z przewlekłą skurczową niewydolnością serca.

Nie scharakteryzowano jednak roli BAT w tym wyjątkowym fizjologicznym stanie wspomaganym przez LVAD. Biorąc pod uwagę obawy, że wsparcie LVAD poprzez wzmocnienie sygnalizacji współczulnej, a tym samym RAAS, oraz że BAT może znieść te szkodliwe szlaki, proponujemy zbadanie klinicznych i neurohormonalnych skutków BAT u pacjentów wspieranych LVAD.