Choline om SAM te voorkomen bij kinderen met MAM (CHOP-MAM)

Matige acute ondervoeding (MAM) komt wereldwijd veel voor onder kinderen, met een prevalentie van 50 miljoen en een jaarlijkse incidentie die waarschijnlijk 3 tot 5 keer zo groot is. Het wordt gedefinieerd door de middelomtrek van de bovenarm (MUAC) ≥ 11,5 cm en < 12,5 cm of een gewicht-voor-lengte (WLZ) z-score ≥ -3 en < -2. MAM verhoogt het risico van een kind op achteruitgang tot ernstige acute ondervoeding (SAM), groeiachterstand, overlijden, infectieziekten en verminderde cognitieve ontwikkeling. In Malawi zal in het jaar na de MAM-behandeling bijna een derde van de kinderen te maken krijgen met een herhaalde MAM-episode, zal 7-10% SAM ontwikkelen en zal 4% overlijden. Er moet nog veel vooruitgang worden geboekt bij het verbeteren van het herstelpercentage en het voorkomen van de ergste gevolgen voor de miljoenen kinderen die elk jaar aan MAM lijden.

Een mogelijke manier om de resultaten bij MAM te verbeteren is het aanpassen van aanvullende voedingsmiddelen die voor de behandeling ervan worden gebruikt. Choline is een essentiële voedingsstof voor de menselijke gezondheid en ontwikkeling, waarvoor het bewijs grotendeels is ontleend aan diermodellen van cholinedeficiëntie, waarin verschillende somatische en cognitieve ontwikkelingsafwijkingen worden aangetroffen. Van de onderzoeken waarin choline-suppletie bij mensen is geëvalueerd, hebben velen zich geconcentreerd op de rol van choline bij de ontwikkeling van de hersenen en, in het bijzonder, hoe het kan helpen een verbeterde cognitieve ontwikkeling te bevorderen in de context van verschillende beledigingen, zoals het foetaal alcoholsyndroom.

Er is ook steeds meer bewijsmateriaal dat de vele rollen beschrijft die choline buiten de hersenen speelt, inclusief in de etiologie van ondervoeding. Onlangs is een tekort aan choline betrokken bij de ontwikkeling van kwashiorkor, een raadselachtige vorm van ernstige acute ondervoeding die wordt gekenmerkt door putjesoedeem, dermatitis, haarkleurveranderingen en leververvetting met ontstekingen. Diermodellen van cholinedeficiëntie vertonen een opmerkelijk vergelijkbaar fenotype als kwashiorkor. Wanneer choline is gegeven aan muizen, ratten en honden met kwashiorkor-achtige ondervoeding, zijn de kenmerkende kenmerken van de ziekte verdwenen. Deze bewijslijn suggereert een causale rol voor cholinedeficiëntie bij kwashiorkor, voorgestelde mechanismen hiervoor omvatten de functies van choline in het 1-koolstofmetabolisme, recycling van zwavelaminozuren en het sparen van het essentiële aminozuur methionine. Methionine is het belangrijkste tekortschietende aminozuur in maïsdiëten, zoals die in Malawi worden geconsumeerd. Choline komt het meest voor in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, juist in de voedingsmiddelen die ontbreken in de voeding van veel kinderen op het platteland van Malawi. Kwashiorkor is verantwoordelijk voor meer dan een derde van de SAM in Malawi bij kinderen jonger dan 5 jaar en voor 80% van de verslechtering van de MAM naar SAM. Als zou worden aangetoond dat de toevoeging van choline aan aanvullende voedingsmiddelen de achteruitgang van SAM bij kinderen met MAM vermindert en daardoor het herstel bevordert, zou dit een belangrijke vooruitgang betekenen in de MAM-behandeling.

Ondanks de gegevens die de essentiële rol van choline in de menselijke gezondheid ondersteunen en nieuwe gegevens over de potentiële therapeutische rol ervan bij ondervoeding, zijn er geen specificaties voor het cholinegehalte in voedselhulpproducten. Veel voorkomende MAM-behandelingsopties, zoals maïs-soja-blend plus en RUSF, bevatten 50-70 mg choline, ongeveer een derde van de 150-200 mg die wordt aanbevolen voor gezonde kinderen van 6 maanden tot 3 jaar oud. Dit houdt geen rekening met de waarschijnlijk toegenomen vraag naar choline in de context van ondervoeding.

Dit zal een individueel gerandomiseerde, door onderzoekers geblindeerde, gecontroleerde klinische studie zijn. Deze proef zal worden uitgevoerd op 10 plattelandslocaties in het zuiden van Malawi, waar de mede-hoofdonderzoeker, Mark Manary, al meer dan 15 jaar klinieken voor ondervoedingsbehandeling leidt. Aan het onderzoek zullen 1500 kinderen deelnemen (750 per groep) in de leeftijd van 6 tot 59 maanden met ongecompliceerde MAM, zoals gedefinieerd door middel van de middenbovenarmomtrek (MUAC) ≥ 11,5 cm en < 12,5 cm en/of gewicht-voor-lengte z-score (WLZ) ≥ -3 en < -2. Uitsluitingscriteria zijn de aanwezigheid van voedingsoedeem, kenmerken van gecompliceerde MAM, zoals veranderingen in de mentale toestand of ademhalingsproblemen, evenals deelname aan een afzonderlijk voedingsprogramma, bekende allergie voor het onderzoeken van voedselingrediënten, de intentie om binnen 3 maanden het verzorgingsgebied te verlaten. ontwikkelingsachterstand of aanwezigheid van een chronische ernstige medische aandoening zoals een aangeboren hartziekte. Degenen die willen deelnemen, ondergaan randomisatie, waarbij ze een enkele kleine ondoorzichtige envelop uit een grotere, ondoorzichtige envelop halen en deze openen, waardoor een gekleurde sticker zichtbaar wordt die overeenkomt met hun studiegroep. Zorgverleners krijgen voedingsadvies, vullen vragenlijsten in met betrekking tot demografische gegevens, gezondheidsgeschiedenis/symptomen en sociaal-economische informatie, en krijgen voor twee weken een voorraad studievoedsel voor hun kind toegewezen. Deelnemers ontvangen ongeveer 500 Kcal/dag van C-RUSF of RUSF totdat ze een klinische uitkomst bereiken (d.w.z. afstuderen, verslechteren naar SAM, falen/blijven MAM, overplaatsing naar het ziekenhuis, overlijden, wanbetaling) of gedurende maximaal 12 weken . Zij zullen worden gevraagd om tweewekelijks naar de kliniek terug te keren voor een herbeoordeling van de antropometrie, ziektesymptomen en het opnieuw verstrekken van aanvullende voeding totdat ze een onderzoeksresultaat bereiken. Deelnemers zullen MDAT-tests ondergaan op het moment van de MAM-uitkomst en 5-7 maanden na de MAM-uitkomst om herhaalde MDAT-tests te ondergaan. Een willekeurig gekozen subset van deelnemers zal bloedvlekken verzamelen op het moment van de MAM-uitkomst.