Cholina w zapobieganiu SAM u dzieci chorych na MAM (CHOP-MAM)

Umiarkowane ostre niedożywienie (MAM) jest zjawiskiem powszechnym wśród dzieci na całym świecie, z częstością występowania 50 milionów osób i prawdopodobną 3-5-krotnością tej liczby w roku. Definiuje się go na podstawie obwodu połowy ramienia (MUAC) ≥ 11,5 cm i < 12,5 cm lub wskaźnika z-score w stosunku waga do długości (WLZ) ≥ -3 i < -2. MAM zwiększa ryzyko pogorszenia się stanu dziecka w postaci ciężkiego ostrego niedożywienia (SAM), karłowatości, śmierci, chorób zakaźnych i zaburzeń rozwoju poznawczego. W Malawi w rok po leczeniu MAM niemal u jednej trzeciej dzieci wystąpi powtórny epizod MAM, u 7–10% zachoruje na SAM, a u 4% umrze. Nadal pozostaje wiele do zrobienia w kierunku poprawy wskaźników powrotu do zdrowia i zapobiegania najgorszym skutkom dla milionów dzieci cierpiących każdego roku na MAM.

Jedną z potencjalnych możliwości poprawy wyników leczenia MAM jest modyfikacja żywności uzupełniającej stosowanej w leczeniu tej choroby. Cholina jest składnikiem odżywczym niezbędnym dla zdrowia i rozwoju człowieka, na co dowody w dużej mierze pochodzą ze zwierzęcych modeli niedoboru choliny, u których stwierdza się różne nieprawidłowości w rozwoju somatycznym i poznawczym. Spośród badań, w których oceniano suplementację choliny u ludzi, wiele skupiało się na roli choliny w rozwoju mózgu, a w szczególności na tym, w jaki sposób może ona pomóc w poprawie rozwoju poznawczego w przypadku różnych urazów, takich jak płodowy zespół alkoholowy.

Istnieje również coraz więcej dowodów opisujących wiele ról, jakie cholina odgrywa poza mózgiem, w tym w etiologii niedożywienia. Ostatnio powiązano niedobór choliny z rozwojem kwashiorkoru, enigmatycznej postaci ciężkiego ostrego niedożywienia charakteryzującej się obrzękiem wżerowym, zapaleniem skóry, zmianami koloru włosów i stłuszczeniem wątroby ze stanem zapalnym. Zwierzęce modele niedoboru choliny wykazują niezwykle podobny fenotyp do kwashiorkoru. Po podaniu choliny myszom, szczurom i psom z niedożywieniem przypominającym kwashiorkor, charakterystyczne cechy choroby ustąpiły. Ta linia dowodów sugeruje przyczynową rolę niedoboru choliny w kwashiorkor, a proponowane mechanizmy obejmują funkcje choliny w metabolizmie 1-węgla, recykling aminokwasów siarkowych i oszczędzanie niezbędnego aminokwasu metioniny. Metionina jest kluczowym aminokwasem niedoborowym w dietach, w których przeważa kukurydza, takich jak dieta Malawi. Choliny występuje najwięcej w żywności pochodzenia zwierzęcego, a dokładnie w tej, której brakuje w diecie wielu wiejskich dzieci w Malawi. Kwashiorkor odpowiada za ponad jedną trzecią SAM w Malawi u dzieci poniżej 5 roku życia i 80% pogorszenia się MAM do SAM. Gdyby wykazano, że dodatek choliny do żywności uzupełniającej zmniejsza pogorszenie SAM u dzieci chorych na MAM, a tym samym sprzyja wyzdrowieniu, oznaczałoby to ważny postęp w leczeniu MAM.

Pomimo danych potwierdzających zasadniczą rolę choliny dla zdrowia ludzkiego i pojawiających się danych na temat jej potencjalnej roli terapeutycznej w niedożywieniu, nie ma specyfikacji dotyczących zawartości choliny w produktach pomocy żywnościowej. Typowe opcje leczenia MAM, takie jak mieszanka kukurydziano-sojowa plus i RUSF, zawierają 50–70 mg choliny, czyli około jedną trzecią 150–200 mg zalecanych dla zdrowych dzieci w wieku 6 miesięcy–3 lat. Nie wyjaśnia to prawdopodobnego zwiększonego zapotrzebowania na cholinę w przypadku niedożywienia.

Będzie to indywidualnie randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne zaślepione przez badacza. Badanie to zostanie przeprowadzone w 10 wiejskich ośrodkach w południowym Malawi, gdzie współkierownik badania, Mark Manary, prowadzi kliniki leczenia niedożywienia od ponad 15 lat. Badanie obejmie 1500 dzieci (750 w grupie) w wieku 6–59 miesięcy z niepowikłaną MAM, definiowaną na podstawie obwodu połowy ramienia (MUAC) ≥ 11,5 cm i < 12,5 cm i/lub wskaźnika z-score opartego na stosunku masy do długości (WLZ) ≥ -3 i < -2. Kryteriami wykluczenia będą obecność obrzęków pokarmowych, cechy skomplikowanego MAM, takie jak zmiany stanu psychicznego lub problemy z oddychaniem, a także udział w oddzielnym programie żywieniowym, stwierdzona alergia w celu zbadania składnika żywności, zamiar opuszczenia obszaru zlewu w ciągu 3 miesięcy , opóźnienie rozwoju lub obecność przewlekłej, ciężkiej choroby, takiej jak wrodzona wada serca. Osoby, które wyrażą chęć wzięcia udziału, zostaną poddane randomizacji, podczas której wyjmą pojedynczą małą nieprzezroczystą kopertę z większej nieprzezroczystej koperty i otworzą ją, odsłaniając kolorową naklejkę odpowiadającą ich grupie badanej. Opiekunowie otrzymają poradę żywieniową, pełne kwestionariusze dotyczące danych demograficznych, historii zdrowia/objawów oraz informacji społeczno-ekonomicznych, a także otrzymają dwutygodniowy zapas przydzielonej im żywności przeznaczonej do badania dla ich dziecka. Uczestnicy będą otrzymywać około 500 Kcal/dzień albo C-RUSF, albo RUSF, aż do osiągnięcia wyniku klinicznego (tj. ukończenia studiów, pogorszenia się do SAM, niezaliczenia/pozostania w MAM, przeniesienia do szpitala, śmierci, niewykonania zobowiązania) lub przez maksymalnie 12 tygodni . Zostaną poproszeni o przychodzenie do kliniki co dwa tygodnie w celu ponownej oceny antropometrii, objawów choroby i ponownego zapewnienia dodatkowego pożywienia, aż do uzyskania wyniku badania. Uczestnicy zostaną poddani testowi MDAT w momencie uzyskania wyniku MAM, a także 5-7 miesięcy po wyniku MAM w celu poddania się powtórnemu testowi MDAT. Losowo wybrana podgrupa uczestników zostanie pobrana plamka krwi w momencie uzyskania wyniku MAM.