Cholin k prevenci SAM u dětí s MAM (CHOP-MAM)

Středně závažná akutní podvýživa (MAM) je běžná u dětí na celém světě s prevalencí 50 milionů a roční incidencí pravděpodobně 3-5x vyšší. Je definována obvodem střední části paže (MUAC) ≥ 11,5 cm a < 12,5 cm nebo z-skóre hmotností k délce (WLZ) ≥ -3 a < -2. MAM zvyšuje riziko zhoršení stavu dítěte až do těžké akutní podvýživy (SAM), zakrnění, smrti, infekčních onemocnění a narušeného kognitivního vývoje. V Malawi bude v roce následujícím po léčbě MAM téměř jedna třetina dětí čelit opakované epizodě MAM, u 7–10 % se rozvine SAM a 4 % zemřou. Ještě je třeba udělat velký pokrok směrem ke zlepšení míry zotavení a předcházení nejhorším následkům pro miliony dětí, které každý rok trpí MAM.

Jednou z možných cest ke zlepšení výsledků u MAM je úprava doplňkových potravin používaných k její léčbě. Cholin je základní živinou pro lidské zdraví a vývoj, důkazy o tom jsou z velké části čerpány ze zvířecích modelů nedostatku cholinu, ve kterých se nacházejí různé somatické a kognitivní vývojové abnormality. Ze studií, které hodnotily suplementaci cholinu u lidí, se mnoho zaměřilo na roli cholinu ve vývoji mozku a konkrétně na to, jak může pomoci podpořit lepší kognitivní vývoj v prostředí různých urážek, jako je fetální alkoholový syndrom.

Existuje také rostoucí množství důkazů popisujících mnoho rolí, které cholin hraje mimo mozek, včetně etiologie podvýživy. V poslední době se nedostatek cholinu podílí na rozvoji kwashiorkoru, záhadné formy těžké akutní podvýživy charakterizované důlkovým edémem, dermatitidou, změnami barvy vlasů a ztučněním jater se zánětem. Zvířecí modely nedostatku cholinu vykazují pozoruhodně podobný fenotyp jako kwashiorkor. Když byl cholin podán myším, krysám a psům s podvýživou podobnou kwashiorkoru, charakteristické rysy nemoci se vyřešily. Tato řada důkazů naznačuje kauzální roli nedostatku cholinu u kwashiorkoru, jehož navrhované mechanismy zahrnují funkce cholinu v metabolismu 1 uhlíku, recyklaci sirných aminokyselin a šetření esenciální aminokyseliny methioninu. Methionin je klíčovou deficitní aminokyselinou ve stravě s převahou kukuřice, která se konzumuje v Malawi. Cholin je nejhojnější v potravinách živočišného původu, přesně v těch, které chybí ve stravě mnoha venkovských malawských dětí. Kwashiorkor představuje více než jednu třetinu SAM v Malawi u dětí mladších 5 let a 80 % zhoršení MAM na SAM. Pokud by se prokázalo, že přidání cholinu do doplňkových potravin snižuje zhoršování na SAM u dětí s MAM, a tím podporuje zotavení, představovalo by to důležitý pokrok v léčbě MAM.

Navzdory údajům podporujícím zásadní roli cholinu v lidském zdraví a nově vznikajícím údajům o jeho potenciální terapeutické úloze při podvýživě neexistují žádné specifikace obsahu cholinu ve výrobcích potravinové pomoci. Běžné možnosti léčby MAM, jako je corn-soy-blend plus a RUSF, obsahují 50-70 mg cholinu, přibližně jednu třetinu ze 150-200 mg doporučených pro zdravé děti ve věku 6 měsíců-3 let. To nezohledňuje pravděpodobnou zvýšenou poptávku po cholinu v situaci podvýživy.

Půjde o individuálně randomizovanou, zkoušejícím zaslepenou, kontrolovanou klinickou studii. Tato studie bude provedena na 10 venkovských lokalitách v jižním Malawi, kde spoluhlavní řešitel Mark Manary provozuje kliniky pro léčbu podvýživy již více než 15 let. Studie bude zahrnovat 1 500 dětí (750 na skupinu) ve věku 6–59 měsíců s nekomplikovanou MAM, jak je definováno obvodem střední části paže (MUAC) ≥ 11,5 cm a < 12,5 cm a/nebo z-skóre hmotnosti na délku (WLZ) ≥ -3 a < -2. Kritéria vyloučení budou přítomnost nutričního edému, rysy komplikovaného MAM, jako jsou změny duševního stavu nebo problémy s dýcháním, stejně jako účast v samostatném krmném programu, známá alergie na studovanou potravinovou složku, záměr opustit spádovou oblast do 3 měsíců opožděný vývoj nebo přítomnost chronického závažného zdravotního stavu, jako je vrozená srdeční choroba. Ti, kteří se chtějí zúčastnit, podstoupí randomizaci, při které vyjmou jednu malou neprůhlednou obálku z větší neprůhledné obálky a otevřou ji, čímž odhalí barevnou nálepku, která bude odpovídat jejich studijní skupině. Pečovatelé obdrží výživové poradenství, vyplní dotazníky týkající se demografických údajů, zdravotní historie/příznaků a socioekonomických informací a bude jim poskytnuta dvoutýdenní zásoba jim přiděleného studijního jídla pro jejich dítě. Účastníci dostanou přibližně 500 kcal/den buď C-RUSF nebo RUSF, dokud nedosáhnou klinického výsledku (tj. absolvují, zhorší se na SAM, selžou/zůstanou MAM, převoz do nemocnice, smrt, default) nebo po dobu maximálně 12 týdnů . Budou požádáni, aby se každých čtrnáct dní vraceli na kliniku za účelem opětovného posouzení antropometrie, příznaků onemocnění a opětovného poskytování doplňkové stravy, dokud nedosáhnou výsledku studie. Účastníci podstoupí testování MDAT v době výsledku MAM a také 5–7 měsíců po výsledku MAM, aby podstoupili opakované testování MDAT. Náhodně vybraná podskupina účastníků podstoupí odběr krevních skvrn v době výsledku MAM.