P2Y12-hemmer monoterapi versus utvidet DAPT hos pasienter behandlet med bioresorberbart stillas (SMART-CHOICEII)

Etter utviklingen av andre generasjons medikamenteluerende stent (DES), har kliniske utfall inkludert in-stent restenose blitt dramatisk forbedret hos pasienter med koronararteriesykdom som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI) sammenlignet med barmetallstent eller første generasjons DES-æra. Imidlertid er intervensjonskardiolog fortsatt bekymret for sene uønskede hjertehendelser, inkludert stenttrombose (ST) hos pasienter som fikk implantasjon av permanent metallisk stent. Bioresorberbart stillas (BRS) er utviklet for å gi mekanisk støtte og medikamentleveringsfunksjon som ligner på DES i omtrent 1 år, etterfulgt av fullstendig bioresorpsjon over flere år. Det har fordelene ved å redusere risikoen for sen ST og opprettholde normal vaskulær funksjon fordi disse nye enhetene forventes å ikke etterlate permanente materialer i karet. Selv om det ikke var noen signifikant forskjell fra tidligere randomiserte kontrollerte studier for å evaluere de kliniske resultatene etter 1 år mellom BRS og DES, viser nylig dokumentert ARSORB II-studie, som sammenlignet 3-års utfall mellom BRS og DES, at pasienter behandlet med BRS hadde en høyere risiko for enhetsorientert sammensatt endepunkt hovedsakelig drevet av målkarmyokardinfarkt (MI) sammenlignet med de med DES. I tillegg, i flere kasusrapporter, ble den sene ST etter seponering av dobbel anti-blodplatebehandling (DAPT) rapportert hos pasienter som gjennomgikk BRS-implantasjon. Derfor har effekten av utvidet DAPT og behov for optimal DAPT-varighet hos pasienter behandlet med BRS vist seg. I DAPT-studien reduserte en randomisert kontrollert studie med omtrent 10 000 pasienter, DAPT utover 1 år etter plassering av en DES, sammenlignet med aspirinbehandling alene, risikoen for alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser (MACCE) og ST. Utvidet bruk av DAPT øker imidlertid blødningsrisiko og kostnader. Endoskopiske, tannlege og kirurgiske prosedyrer er ofte forsinket på grunn av utvidet DAPT, noe som kan påvirke pasientens livskvalitet. I tillegg var det ingen signifikant forskjell i dødelighet av alle årsaker mellom utvidet DAPT og aspirin monoterapi i DAPT-studien på grunn av økt blødningsrisiko i utvidet DAPT-gruppe. Derfor er det svært viktig å bestemme den optimale eller minimale nødvendige varigheten av DAPT. Den andre viktige saken er hvilket antiplatemiddel som er mer passende etter DAPT. I studien CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin hos pasienter med risiko for iskemiske hendelser) viste klopidogrel en overlegen effekt for å forebygge iskemiske hendelser sammenlignet med aspirin, og forekomsten av gastrointestinal blødning var signifikant lavere med klopidogrel enn med aspirin. Dessuten var klopidogrel monoterapi assosiert med redusert risiko for iskemiske hendelser uten økt blødningsrisiko sammenlignet med aspirin monoterapi hos pasienter som fikk DES etter 12 måneders DAPT. Gjeldende retningslinjer anbefaler imidlertid fortsatt aspirin monoterapi etter 6-12 måneder med DAPT hos pasienter behandlet med DES, det var ingen data for å evaluere optimal varighet av DAPT og foretrukket valg av monoterapi hos pasienter behandlet med BRS. Gjennom resultater fra tidligere studier postulerte forfatterne at P2Y12-antagonist monoterapi, som kan ha overlegen evne til å forhindre iskemisk hendelse sammenlignet med aspirin monoterapi, hadde lignende risiko for iskemiske hendelser med lavere risiko for blødningskomplikasjoner sammenlignet med utvidet DAPT hos pasienter som fikk BRS-implantasjon med 12 måneders DAPT. Derfor vil vi i SMART-CHOICE II-studien teste noninferiority av P2Y12-antagonistmonoterapi sammenlignet med aspirin pluss P2Y12-antagonist etter 12 måneders DAPT hos pasienter behandlet med BRS.

Stratifisering: tilstedeværelse av diabetes mellitus, klinisk presentasjon (akutt koronarsyndrom), type P2Y12-hemmer (klopidogrel eller ticagrelor), og undersøkelsessenter.