Spedbarnshjertekirurgi: Sentralnervesystemets følgetilstander av sirkulasjonsstans (BCAS)

BAKGRUNN:

Det pediatriske medisinske miljøet har lenge vært bekymret for den økte forekomsten av cerebral dysfunksjon blant nyfødte med alvorlig cyanotisk medfødt hjertesykdom. Det har vært bekymring for et stort antall potensielle disponerende faktorer, inkludert effekten av hypoksemi og acidose, traumer under hjertekateterisering og varigheten av langvarig redusert arteriell oksygenmetning. Mange spedbarn gjennomgår utvilsomt betydelig hjerneskade før operasjonen, men kan bli utsatt for ytterligere fornærmelse i den perioperative perioden. Den foreslåtte studien studerte sirkulasjonsstans versus lav-flow bypass metoder for kirurgisk støtte i en homogen gruppe pasienter som ble behandlet på identisk måte i alle andre aspekter av behandlingen. Viktige faktorer, som påvirkning av hjertekateterisering og prekirurgisk status, ble spesifikt inkorporert i den primære statistiske analysen. Dette var viktig for å identifisere signifikante predisponerende årsaker til hjerneskade utover de kirurgiske teknikkene som ble sammenlignet, og for å øke kraften i sammenligningen.

DESIGN NARRATIV:

Randomisert, delvis blindet. Spedbarn ble tildelt dyp hypotermi og enten sirkulasjonsstans eller lav-flow bypass støtte under arteriell bytte kirurgisk reparasjon av transposisjon av de store arteriene. Randomisering ble stratifisert etter diagnose (med eller uten septumdefekt) og av spesifikk kirurg på tre, og ga dermed seks strata innenfor hver behandlingsgruppe. Randomisering ble også blokkert for å minimere ubalanser i behandlingstildeling mellom strata. Studien ble delvis blindet ved at utfallsdata ble innhentet av etterforskere som var uvitende om behandling, kirurgisk behandling og intensivbehandling ble standardisert. Hemodynamisk vurdering ble gjort tidlig i den postoperative perioden. Resultatene av primær interesse (magnetisk resonansavbildning, nevrologisk undersøkelse og psykometrisk testing) ble gjennomgått ved den ettårige evalueringen, for å maksimere relevansen for den langsiktige prognosen. Preoperativ og syv til ti dager postoperativ nevrologisk undersøkelse ble også utført. Utviklingsstatus etter ett år ble målt ved Bayleys utviklingsskala og Fagan-testen for spedbarns intelligens. Hjernefunksjonen ble vurdert ved nevrologisk undersøkelse etter ett år. Rekrutteringsperioden utvidet seg fra april 1988 til februar 1992.

Rettssaken ble forlenget til desember 1997 for å tillate fire års oppfølging. Oppfølgingen tillot vurdering av en primær utfallsvariabel i det nevrologiske domenet og en primær utfallsvariabel i utviklingsdomenet. Den primære utfallsvariabelen for den nevrologiske undersøkelsen resulterte i en ordnet klassifisering av tre kategorier av normal, mindre og større dysfunksjon, slik som apraksi eller cerebral parese. Utviklingen ble vurdert ved hjelp av standardiserte mål for kognisjon, atferd, språk, oppmerksomhet og motoriske ferdigheter. Den primære utfallsvariabelen for utviklingsevalueringen var intelligenskvotienten på Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-R). Sekundære utfallsvariabler inkluderte målinger av atferd og ytelse i spesifikke domener av tale og språk, visuell motorisk integrasjon, oppmerksomhet, motorisk funksjon og temperament.

Fra januar 1998 ble studien utvidet med ytterligere fire år til desember 2001 for å sammenligne effekten av de to intraoperative metodene med hensyn til utviklingsmessig og nevrologisk status ved åtte års alder. Utviklingsstatus ble vurdert av Wechslers individuelle prestasjonstest (primært utfall) og ved tilstedeværelsen av lærevansker og ytelse i spesifikke nevropsykologiske domener (sekundære utfall). Nevrologisk status ble bestemt ved nevrologisk undersøkelse (primært utfall) og av spesifikke typer dysfunksjon som motoriske problemer. Studien sammenlignet også den akademiske og intellektuelle ytelsen til kohorten i en alder av åtte år med befolkningsnormer og brukte dataene til å identifisere korrelater av barnas åtteårsutfall, samt deres utvikling mellom ett og åtte år.