Chirurgia cardiaca infantile: sequele del sistema nervoso centrale dell'arresto circolatorio (BCAS)

SFONDO:

La comunità medica pediatrica è da tempo preoccupata per l'aumentata incidenza di disfunzione cerebrale tra i neonati con grave cardiopatia congenita cianotica. C'è stata preoccupazione per un gran numero di potenziali fattori predisponenti inclusi gli effetti dell'ipossiemia e dell'acidosi, il trauma durante il cateterismo cardiaco e la durata della prolungata riduzione della saturazione arteriosa dell'ossigeno. Molti bambini subiscono indubbiamente danni cerebrali significativi prima dell'intervento chirurgico, ma possono essere soggetti a ulteriori danni nel periodo peri-operatorio. Lo studio proposto ha studiato l'arresto circolatorio rispetto ai metodi di bypass a basso flusso di supporto chirurgico in un gruppo omogeneo di pazienti che sono stati gestiti in modo identico in tutti gli altri aspetti del loro trattamento. I principali fattori, come l'influenza del cateterismo cardiaco e lo stato prechirurgico, sono stati specificamente incorporati nell'analisi statistica primaria. Questo è stato importante per identificare cause predisponenti significative di lesioni cerebrali al di là delle tecniche chirurgiche confrontate e per aumentare la potenza del confronto.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Randomizzato, parzialmente in cieco. I neonati sono stati assegnati a ipotermia profonda e arresto circolatorio o supporto di bypass a basso flusso durante la riparazione chirurgica dell'interruttore arterioso della trasposizione delle grandi arterie. La randomizzazione è stata stratificata per diagnosi (con o senza difetto del setto) e per chirurgo specifico di tre, ottenendo così sei strati all'interno di ciascun gruppo di trattamento. Anche la randomizzazione è stata bloccata per ridurre al minimo gli squilibri nell'assegnazione del trattamento tra gli strati. Lo studio è stato parzialmente cieco, in quanto i dati sugli esiti sono stati ottenuti da ricercatori che non erano a conoscenza della gestione, delle cure chirurgiche e della terapia intensiva standardizzati. La valutazione emodinamica è stata effettuata all'inizio del periodo post-operatorio. I risultati di interesse primario (risonanza magnetica, esame neurologico e test psicometrici) sono stati rivisti durante la valutazione a un anno, per massimizzare la rilevanza per la prognosi a lungo termine. È stato inoltre effettuato un esame neurologico preoperatorio e postoperatorio da sette a dieci giorni. Lo stato di sviluppo a un anno è stato misurato dalle scale di sviluppo di Bayley e dal test Fagan dell'intelligenza infantile. La funzione cerebrale è stata valutata mediante esame neurologico a un anno. Il periodo di reclutamento si estendeva dall'aprile 1988 al febbraio 1992.

Il processo è stato esteso fino al dicembre 1997 per consentire quattro anni di follow-up. Il follow-up ha consentito la valutazione di una variabile di esito primario nel dominio neurologico e di una variabile di esito primario nel dominio dello sviluppo. La variabile di esito primaria dell'esame neurologico ha portato a una classificazione ordinata di tre categorie di disfunzione normale, minore e maggiore, come l'aprassia o la paralisi cerebrale. Lo sviluppo è stato valutato utilizzando misure standardizzate di cognizione, comportamento, linguaggio, attenzione e abilità motorie. La variabile finale primaria per la valutazione dello sviluppo era il quoziente di intelligenza sulla Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-R). Le variabili di esito secondarie includevano misurazioni del comportamento e delle prestazioni in domini specifici di discorso e linguaggio, integrazione motoria visiva, attenzione, funzione motoria e temperamento.

A partire dal gennaio 1998, lo studio è stato esteso per altri quattro anni fino al dicembre 2001 per confrontare gli effetti dei due metodi intraoperatori rispetto allo stato di sviluppo e neurologico a otto anni di età. Lo stato di sviluppo è stato valutato dal Wechsler Individual Achievement Test (risultato primario) e dalla presenza di difficoltà di apprendimento e prestazioni in specifici domini neuropsicologici (risultati secondari). Lo stato neurologico è stato determinato dall'esame neurologico (outcome primario) e da specifici tipi di disfunzione come i problemi motori. Lo studio ha anche confrontato le prestazioni accademiche e intellettuali della coorte all'età di otto anni con le norme della popolazione e ha utilizzato i dati per identificare le correlazioni dei risultati di otto anni dei bambini, nonché il loro sviluppo tra uno e otto anni.