Spädbarnshjärtkirurgi: Följdeffekter av centrala nervsystemet efter cirkulationsstopp (BCAS)

BAKGRUND:

Det pediatriska medicinska samfundet har länge varit oroligt över den ökade förekomsten av cerebral dysfunktion bland nyfödda med svår cyanotisk medfödd hjärtsjukdom. Det har funnits oro för ett stort antal potentiella predisponerande faktorer inklusive effekterna av hypoxemi och acidos, trauma under hjärtkateterisering och varaktigheten av förlängd minskad arteriell syremättnad. Många spädbarn genomgår utan tvekan betydande hjärnskador före operationen, men kan bli föremål för ytterligare förolämpning under den perioperativa perioden. Den föreslagna studien studerade cirkulationsstopp kontra lågflödesbypassmetoder för kirurgiskt stöd i en homogen grupp patienter som hanterades på identiskt sätt i alla andra aspekter av sin behandling. Viktiga faktorer, såsom påverkan av hjärtkateterisering och prekirurgisk status, inkluderades specifikt i den primära statistiska analysen. Detta var viktigt för att identifiera signifikanta predisponerande orsaker till hjärnskada utöver de kirurgiska tekniker som jämfördes, och för att öka kraften i jämförelsen.

DESIGNBERÄTTELSE:

Randomiserad, delvis förblindad. Spädbarn tilldelades djup hypotermi och antingen cirkulationsstopp eller lågflödesbypass-stöd under arteriell switch kirurgisk reparation av transposition av de stora artärerna. Randomisering stratifierades genom diagnos (med eller utan septumdefekt) och av specifik kirurg av tre, vilket gav sex strata inom varje behandlingsgrupp. Randomisering blockerades också för att minimera obalanser i behandlingstilldelning mellan strata. Studien var delvis förblindad, eftersom resultatdata erhölls av utredare som var omedvetna om hantering, kirurgisk vård och intensivvård standardiserades. Hemodynamisk bedömning gjordes tidigt under den postoperativa perioden. Resultaten av primärt intresse (magnetisk resonanstomografi, neurologisk undersökning och psykometrisk testning) granskades vid den ettåriga utvärderingen för att maximera relevansen för den långsiktiga prognosen. Preoperativ och sju till tio dagar postoperativ neurologisk undersökning utfördes också. Utvecklingsstatus vid ett år mättes med Bayleys utvecklingsskalor och Fagan-testet för spädbarns intelligens. Hjärnans funktion bedömdes genom neurologisk undersökning efter ett år. Rekryteringsperioden sträckte sig från april 1988 till februari 1992.

Rättegången förlängdes till december 1997 för att tillåta fyra års uppföljning. Uppföljningen möjliggjorde bedömning av en primär utfallsvariabel i den neurologiska domänen och en primär utfallsvariabel i utvecklingsdomänen. Den primära utfallsvariabeln för den neurologiska undersökningen resulterade i en ordnad klassificering av tre kategorier av normal, mindre och större dysfunktion, såsom apraxi eller cerebral pares. Utvecklingen bedömdes med hjälp av standardiserade mått på kognition, beteende, språk, uppmärksamhet och motorik. Den primära utfallsvariabeln för utvecklingsutvärderingen var intelligenskvoten på Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-R). Sekundära utfallsvariabler inkluderade mätningar av beteende och prestation inom specifika domäner av tal och språk, visuell motorisk integration, uppmärksamhet, motorisk funktion och temperament.

Med början i januari 1998 förlängdes studien med ytterligare fyra år till och med december 2001 för att jämföra effekterna av de två intraoperativa metoderna med avseende på utvecklings- och neurologisk status vid åtta års ålder. Utvecklingsstatus bedömdes av Wechslers individuella prestationstest (primärt resultat) och genom förekomsten av inlärningssvårigheter och prestation inom specifika neuropsykologiska domäner (sekundära resultat). Neurologisk status bestämdes genom neurologisk undersökning (primärt resultat) och av specifika typer av dysfunktioner såsom motoriska problem. Studien jämförde också kohortens akademiska och intellektuella prestation vid åtta års ålder med befolkningsnormer och använde data för att identifiera korrelat mellan barnens åttaåriga resultat, såväl som deras utveckling mellan ett och åtta år.