Samtidig kjemoradiasjon versus bred bekkenlymfadenektomi for avansert rektalkreft

Dette prosjektet er en forlengelse av vår tidligere studie (NTUH92-S044) og fokuserer på sammenligning av fordeler og ulemper ved følgende to behandlingsmodaliteter: (1) preoperativ neoadjuvant terapi (CCRT) etterfulgt av konvensjonell kirurgi; (2) den japanske stilen for bred bekkenlymfadenektomi, for behandling av potensielt opererbar lokalt avansert rektalkreft. Det er velkjent at nøkkelpunktet for kirurgisk behandling av endetarmskreft er å oppnå en balanse mellom 'radikal reseksjon av svulsten' og 'funksjonell bevaring av bekkenorganene'. Primært adenokarsinom i endetarmen er generelt preget av lokalisert og relativt saktevoksende, sammenlignet med hurtigvoksende svulster av andre gastrointestinale maligniteter. Dermed har utvidet systemisk bekkenlymfadenektomi blitt ansett som det beste valget for kur. Imidlertid er det store konseptforskjeller mellom vestlige og orientalske kolorektale kirurger angående passende omfang av lymfadenektomi for behandling av rektalkreft som ligger under peritonealrefleksjonen. Teoretisk sett er det to hovedveier for lymfedrenasje av kreft i nedre endetarm: den ene er oppover til roten av inferior mesenteric artery (IMA); den andre er langs den midterste hemorroidearterie til obturator fossa. Fordi det amerikanske folket har en tendens til å være veldig fett og bekkenlymfadenektomi er vanskelig å utføre, får de fleste endetarmskreftpasienter konvensjonell begrenset reseksjon kombinert med aggressiv kjemoterapi og bekkenbestråling. I motsetning, fordi de orientalske menneskene er tynnere og bekkenlymfadenektomi er lettere å utføre, og viktigst av alt, de japanske kirurgene var veldig nøye med kreftkirurgi, har den utvidede bekkenlymfadenektomi blitt rutineprosedyren for avansert nedre rektalkreft i Japan . Imidlertid kan utvidet bekkenlymfadenektomi uunngåelig forårsake den autonome nerveskaden, som deretter resulterer i forstyrrelse av miksjon og seksuell funksjon. For å overvinne denne genitourinære komplikasjonen utviklet den japanske kirurgen den autonome nervebesparende operasjonen. Generelt sett består autonome bekkennerver av sympatiske signaler via de sammenkoblede hypogastriske nervene og parede sakrale splanchniske nerver, og de parasympatiske signalene via de bekkensplanchniske nervene. De sympatiske og parasympatiske fibrene blandet seg med hverandre for å danne bekkenplexus, som ligger på sidesiden av sideligamentet. Pelvic plexus sender deretter de sammensatte autonome signalene til innervering av distale rektum og genitourinære organer. Dermed kan skaden av autonom nerve reflektere den funksjonelle forstyrrelsen i anorectum og genitourinary organer. Basert på nevrofysiologien er det velkjent at sympatiske nerver styrer ejakulasjonsfunksjonen og blærehalslukking. Derimot kontrollerer de parasympatiske nervene penis ereksjon og sammentrekning av blæreveggen. På grunn av forskjellen i kulturell bakgrunn til pasientene og opplæringsbakgrunn for leger mellom vestlige og orientalske land, trodde ikke det vestlige folket på effekten av bred bekkenlymfadenektomi. I de orientalske landene, på grunn av mangel på standardiserte fasiliteter, behandlingsprotokoll og arbeidskraft, er samtidig preoperativ kjemoradiasjonsterapi (CCRT) av amerikansk stil foreløpig ikke allment akseptert. Derfor må fordelene og ulempene med disse to behandlingsmodalitetene for avansert rektal kreft avklares ytterligere. I dette prosjektet planlegger vi å tilfeldig fordele pasientene i to grupper: (1) samtidig preoperativ kjemoradiasjonsterapi (CCRT) + konvensjonell kirurgigruppe; (2) bred bekken lymfadenectomy gruppe. Deretter planlegger vi å evaluere: (1) den anorektale funksjonen ved anorektal manometri og kolonpassasjetid ved bruk av radioopake markører; (2) miksjonsfunksjonen ved bruk av urodynamisk studie; (3) penisereksjonen av RigiScan; og (4) ejakulasjonsfunksjonen ved klinisk intervju av pasientene. Dessuten ble de ulike klinikopatologiske faktorene, inkludert dybden av tumorinvasjonen og statusen til lymfeknutinvasjonen, registrert i detalj i henhold til retningslinjene anbefalt av Japanese Society of Coloproctology. Videre vil vi evaluere de onkologiske resultatene for disse pasientene. Det er 2 kjennetegn ved dette prosjektet: (1) Dette er en randomisert, prospektiv studie som ikke er utført i litteraturen; (2) Den funksjonelle evalueringen gjennomføres på en objektiv måte som er forskjellig fra den rapporterte serien kun basert på det subjektive pasientintervjuet.

Under gjennomføringen av vårt dyrebare prosjekt (NTU 92-S044), fant vi at responsraten for lokalt avansert rektalkreft etter CCRT er tilfredsstillende. Responsraten er enda mer økt etter tilsetning av oksaliplatin til det tradisjonelle regimet med 5-Fu pluss leukovorin. Imidlertid var det ingen signifikante pasienter mellom disse 2 tildelte pasientgruppene med tanke på genitourinær dysfunksjon. Disse foreløpige dataene må bekreftes ytterligere ved å samle flere pasienter med lengre oppfølgingstid. Derfor er det obligatorisk for oss å videreføre dette prosjektet. Vi tror at denne studien vil gi et nytt balansepunkt mellom 'radikal reseksjon' og 'funksjonell bevaring' for avanserte endetarmskreftpasienter.