Gleichzeitige Radiochemotherapie versus breite Becken-Lymphadenektomie bei fortgeschrittenem Rektumkarzinom

Dieses Projekt ist eine Fortsetzung unserer vorherigen Studie (NTUH92-S044) und konzentriert sich auf den Vergleich der Vor- und Nachteile der folgenden zwei Behandlungsmodalitäten: (1) präoperative neoadjuvante Therapie (CCRT) gefolgt von konventioneller Operation; (2) die weite Becken-Lymphadenektomie im japanischen Stil zur Behandlung von potenziell operablem, lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom. Es ist bekannt, dass es bei der chirurgischen Behandlung des Rektumkarzinoms darauf ankommt, eine Balance zwischen „radikaler Entfernung des Tumors“ und „Funktionserhalt der Beckenorgane“ zu erreichen. Das primäre Adenokarzinom des Rektums ist im Allgemeinen durch lokalisierte und vergleichsweise langsam wachsende Tumore im Vergleich zu den schnell wachsenden Tumoren anderer gastrointestinaler Malignome gekennzeichnet. Daher wurde eine erweiterte systemische Becken-Lymphadenektomie als die beste Wahl zur Heilung angesehen. Es gibt jedoch große konzeptionelle Unterschiede zwischen den westlichen und orientalischen Kolorektalchirurgen hinsichtlich des angemessenen Umfangs der Lymphadenektomie zur Behandlung von Rektumkarzinomen, die unterhalb der Peritonealreflexion liegen. Theoretisch gibt es zwei Hauptwege für die Lymphdrainage von Krebserkrankungen des unteren Rektums: Einer führt nach oben zur Wurzel der A. mesenterica inferior (IMA); der andere verläuft entlang der mittleren Hämorrhoidalarterie zur Fossa obturatoris. Da die Amerikaner dazu neigen, sehr fettleibig zu sein, und die Becken-Lymphadenektomie schwierig durchzuführen ist, erhalten die meisten Rektumkrebspatienten eine konventionelle begrenzte Resektion in Kombination mit aggressiver Chemotherapie und Beckenbestrahlung. Im Gegensatz dazu ist die erweiterte Becken-Lymphadenektomie in Japan zum Routineverfahren für den fortgeschrittenen unteren Rektumkrebs geworden, da die orientalischen Menschen dünner sind und die Becken-Lymphadenektomie einfacher durchzuführen ist und vor allem die japanischen Chirurgen bei der Krebschirurgie sehr sorgfältig waren . Eine ausgedehnte Becken-Lymphadenektomie kann jedoch unweigerlich zu einer Schädigung des autonomen Nervs führen, die danach zu einer Störung der Miktion und der Sexualfunktion führt. Um diese urogenitale Komplikation zu überwinden, entwickelte der japanische Chirurg die autonome nervenschonende Operation. Allgemein gesagt bestehen die autonomen Beckennerven aus sympathischen Signalen über die gepaarten Unterbauchnerven und gepaarten sakralen Splanchnikusnerven und die parasympathischen Signale über die Beckensplanchnikusnerven. Die sympathischen und parasympathischen Fasern vermischen sich und bilden den Plexus pelvicus, der sich an der lateralen Seite des Seitenbandes befindet. Der Beckenplexus sendet dann die zusammengesetzten autonomen Signale, um das distale Rektum und die Urogenitalorgane zu innervieren. Somit kann die Verletzung des autonomen Nervs die Funktionsstörung des Anorektums und der Urogenitalorgane widerspiegeln. Basierend auf der Neurophysiologie ist bekannt, dass sympathische Nerven die Ejakulationsfunktion und den Verschluss des Blasenhalses steuern. Im Gegensatz dazu kontrollieren die parasympathischen Nerven die Erektion des Penis und die Kontraktion der Blasenwand. Aufgrund des unterschiedlichen kulturellen Hintergrunds der Patienten und des Ausbildungshintergrunds der Ärzte zwischen westlichen und orientalischen Ländern glaubten die westlichen Menschen nicht an die Wirksamkeit einer breiten Becken-Lymphadenektomie. In den orientalischen Ländern ist aufgrund des Mangels an standardisierten Einrichtungen, Behandlungsprotokollen und Arbeitskräften die gleichzeitige präoperative Radiochemotherapie (CCRT) nach amerikanischem Vorbild derzeit nicht allgemein akzeptiert. Daher müssen die Vor- und Nachteile dieser beiden Behandlungsmodalitäten für fortgeschrittene Rektumkarzinome weiter geklärt werden. In diesem Projekt planen wir, die Patienten nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen einzuteilen: (1) gleichzeitige präoperative Radiochemotherapie (CCRT) + konventionelle Operationsgruppe; (2) breite Becken-Lymphadenektomie-Gruppe. Danach planen wir zu bewerten: (1) die anorektale Funktion durch anorektale Manometrie und Kolontransitzeit unter Verwendung von röntgendichten Markern; (2) die Miktionsfunktion unter Verwendung einer urodynamischen Studie; (3) die Erektion des Penis durch RigiScan; und (4) die Ejakulationsfunktion durch klinische Befragung der Patienten. Darüber hinaus wurden die verschiedenen klinisch-pathologischen Faktoren, einschließlich der Tiefe der Tumorinvasion und des Status der Lymphknoteninvasion, gemäß den von der Japanese Society of Coloproctology empfohlenen Richtlinien detailliert erfasst. Darüber hinaus werden wir die onkologischen Ergebnisse dieser Patienten auswerten. Es gibt 2 Merkmale für dieses Projekt: (1) Dies ist eine randomisierte, prospektive Studie, die in der Literatur nicht durchgeführt wurde; (2) Die funktionelle Bewertung erfolgt auf objektive Weise, die sich von der berichteten Serie unterscheidet, die nur auf der subjektiven Patientenbefragung basiert.

Während der Durchführung unseres wertvollen Projekts (NTU 92-S044) stellten wir fest, dass die Ansprechrate von lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom nach CCRT zufriedenstellend ist. Die Ansprechrate wird nach Zugabe von Oxaliplatin zum traditionellen Regime von 5-Fu plus Leucovorin noch weiter erhöht. Es gab jedoch keine signifikanten Patienten zwischen diesen 2 zugeordneten Patientengruppen in Bezug auf urogenitale Dysfunktion. Diese vorläufigen Daten müssen durch die Aufnahme von mehr Patienten mit längerer Nachbeobachtungszeit weiter bestätigt werden. Daher ist es für uns verpflichtend, dieses Projekt weiter durchzuführen. Wir glauben, dass diese Studie einen neuen Balancepunkt zwischen der „radikalen Resektion“ und dem „funktionalen Erhalt“ für Patienten mit fortgeschrittenem Rektumkarzinom schaffen wird.