Souběžná chemoradiace versus široká pánevní lymfadenektomie u pokročilého karcinomu rekta

Tento projekt navazuje na naši předchozí studii (NTUH92-S044) a je zaměřen na srovnání výhod a nevýhod následujících dvou léčebných modalit: (1) předoperační neoadjuvantní terapie (CCRT) s následnou konvenční operací; (2) japonský způsob lymfadenektomie široké pánve pro léčbu potenciálně operabilního lokálně pokročilého karcinomu rekta. Je dobře známo, že klíčovým bodem pro chirurgickou léčbu karcinomu rekta je dosažení rovnováhy mezi „radikální resekcí tumoru“ a „funkčním zachováním pánevních orgánů“. Primární adenokarcinom rekta je obecně charakterizován lokalizovaným a poměrně pomalu rostoucím ve srovnání s rychle rostoucími nádory jiných gastrointestinálních malignit. Rozšířená systémová pánevní lymfadenektomie byla tedy považována za nejlepší volbu pro vyléčení. Existuje však velký rozdíl v pojetí mezi západními a orientálními kolorektálními chirurgy ohledně vhodného rozsahu lymfadenektomie pro léčbu karcinomu rekta ležícího pod peritoneálním odrazem. Teoreticky existují dvě hlavní cesty pro lymfatickou drenáž u karcinomů dolního rekta: jedna je směrem nahoru ke kořeni dolní mezenterické tepny (IMA); druhý je podél střední hemoroidální tepny k obturator fossa. Protože Američané bývají velmi tuční a pánevní lymfadenektomie je obtížně proveditelná, většina pacientů s rakovinou konečníku dostává konvenční omezenou resekci kombinovanou s agresivní chemoterapií a ozařováním pánve. Naproti tomu, protože orientální lidé jsou hubenější a pánevní lymfadenektomie se provádí snadněji, a co je nejdůležitější, japonští chirurgové byli velmi pečliví v chirurgii rakoviny, rozšířená pánevní lymfadenektomie se v Japonsku stala rutinním postupem u pokročilého karcinomu dolního rekta. . Rozšířená pánevní lymfadenektomie však může nevyhnutelně způsobit poškození autonomních nervů, které následně vede k narušení mikce a sexuální funkce. K překonání této genitourinární komplikace vyvinul japonský chirurg autonomní nervy šetřící operaci. Obecně řečeno, pánevní autonomní nervy sestávají ze sympatických signálů prostřednictvím párových hypogastrických nervů a párových sakrálních splanchnických nervů a parasympatických signálů přes pánevní splanchnické nervy. Sympatická a parasympatická vlákna se vzájemně promíchala a vytvořila pánevní plexus, který se nachází na laterální straně postranního vazu. Pánevní plexus pak vysílá složené autonomní signály do inervace distálního rekta a urogenitálních orgánů. Poranění autonomního nervu tak může odrážet funkční poruchu anorekta a urogenitálních orgánů. Na základě neurofyziologie je dobře známo, že sympatické nervy řídí ejakulační funkci a uzávěr hrdla močového měchýře. Naproti tomu parasympatické nervy řídí erekci penisu a kontrakci stěny močového měchýře. Kvůli rozdílu v kulturním zázemí pacientů a vzdělání lékařů mezi západními a východními zeměmi západní lidé nevěřili v účinnost lymfadenektomie široké pánve. V orientálních zemích není současná předoperační chemoradiační terapie (CCRT) amerického stylu v současnosti široce akceptována kvůli nedostatku standardizovaných zařízení, léčebného protokolu a pracovních sil. Proto je třeba dále objasnit výhody a nevýhody těchto dvou léčebných modalit pro pokročilé karcinomy rekta. V tomto projektu plánujeme pacienty náhodně rozdělit do dvou skupin: (1) skupina souběžné předoperační chemoradiační terapie (CCRT) + konvenční chirurgická skupina; (2) skupina s lymfadenektomií široké pánve. Poté plánujeme vyhodnotit: (1) anorektální funkci pomocí anorektální manometrie a doby průchodu tlustým střevem pomocí radioopákních markerů; (2) mikční funkce pomocí urodynamické studie; (3) erekce penisu pomocí RigiScan; a (4) ejakulační funkce klinickým rozhovorem s pacienty. Kromě toho byly podrobně zaznamenány různé klinicko-patologické faktory, včetně hloubky invaze nádoru a stavu invaze lymfatických uzlin, podle pokynů doporučených Japonskou koloproktologickou společností. Dále u těchto pacientů zhodnotíme onkologické výsledky. Tento projekt má 2 charakteristiky: (1) Toto je randomizovaná, prospektivní studie, která nebyla v literatuře provedena; (2) Funkční hodnocení se provádí objektivním způsobem, který se liší od uváděných sérií pouze na základě subjektivního rozhovoru s pacientem.

Během realizace našeho cenného projektu (NTU 92-S044) jsme zjistili, že míra odpovědi lokálně pokročilého karcinomu rekta po CCRT je uspokojivá. Míra odezvy je ještě vyšší po přidání oxaliplatiny k tradičnímu režimu 5-Fu plus leukovorin. Mezi těmito 2 přidělenými skupinami pacientů však z hlediska genitourinární dysfunkce nebyl žádný významný pacient. Tyto předběžné údaje je třeba dále doložit přibývajícím počtem pacientů s delší dobou sledování. Proto je pro nás povinné tento projekt dále realizovat. Věříme, že tato studie poskytne nový rovnovážný bod mezi „radikální resekcí“ a „funkčním zachováním“ u pacientů s pokročilým karcinomem rekta.