Quimiorradiação concomitante versus linfadenectomia pélvica ampla para câncer retal avançado

Este projeto é uma continuação do nosso estudo anterior (NTUH92-S044) e está focado na comparação da vantagem e desvantagem das duas seguintes modalidades de tratamento: (1) terapia neoadjuvante pré-operatória (CCRT) seguida de cirurgia convencional; (2) o estilo japonês de linfadenectomia pélvica ampla, para o tratamento de câncer retal localmente avançado potencialmente operável. Sabe-se que o ponto chave para o tratamento cirúrgico do câncer retal é alcançar um equilíbrio entre 'ressecção radical do tumor' e 'preservação funcional dos órgãos pélvicos'. O adenocarcinoma primário do reto é geralmente caracterizado por crescimento localizado e comparativamente lento, em comparação com os tumores de crescimento rápido de outras malignidades gastrointestinais. Assim, a linfadenectomia pélvica sistêmica estendida tem sido considerada a melhor escolha para a cura. No entanto, há uma grande diferença de conceito entre os cirurgiões colorretais ocidentais e orientais em relação à extensão apropriada da linfadenectomia para o tratamento de cânceres retais situados abaixo da reflexão peritoneal. Teoricamente, existem duas vias principais para a drenagem linfática dos cânceres retais inferiores: uma é ascendente até a raiz da artéria mesentérica inferior (IMA); a outra é ao longo da artéria hemorroidária média até a fossa obturadora. Como o povo americano tende a ser muito gordo e a linfadenectomia pélvica é difícil de realizar, a maioria dos pacientes com câncer retal recebe ressecção convencional limitada combinada com quimioterapia agressiva e irradiação pélvica. Em contraste, como os orientais são mais magros e a linfadenectomia pélvica é mais fácil de realizar, e o mais importante de tudo, os cirurgiões japoneses eram muito meticulosos na cirurgia de câncer, a linfadenectomia pélvica estendida tornou-se o procedimento de rotina para o câncer retal inferior avançado no Japão . No entanto, a linfadenectomia pélvica estendida pode inevitavelmente causar dano ao nervo autonômico, que posteriormente resulta em distúrbios da micção e da função sexual. Para superar essa complicação geniturinária, o cirurgião japonês desenvolveu a cirurgia autonômica poupadora de nervos. De um modo geral, os nervos autonômicos pélvicos consistem em sinais simpáticos via pares de nervos hipogástricos e pares de nervos esplâncnicos sacrais e sinais parassimpáticos via nervos esplâncnicos pélvicos. As fibras simpáticas e parassimpáticas se misturam para formar o plexo pélvico, que está localizado na face lateral do ligamento lateral. O plexo pélvico então envia os sinais autonômicos compostos para inervar o reto distal e os órgãos geniturinários. Assim, a lesão do nervo autonômico pode refletir o distúrbio funcional dos órgãos anorretais e geniturinários. Com base na neurofisiologia, é bem conhecido que os nervos simpáticos controlam a função ejaculatória e o fechamento do colo vesical. Em contraste, os nervos parassimpáticos controlam a ereção peniana e a contração da parede da bexiga. Por causa da diferença cultural dos pacientes e formação dos médicos entre os países ocidentais e orientais, os ocidentais não acreditavam na eficácia da linfadenectomia pélvica ampla. Nos países orientais, devido à escassez de instalações padronizadas, protocolo de tratamento e mão de obra, a terapia de quimiorradiação pré-operatória concomitante (CCRT) do estilo americano não é amplamente aceita atualmente. Portanto, a vantagem e a desvantagem dessas duas modalidades de tratamento para câncer retal avançado precisam ser mais bem esclarecidas. Neste projeto, planejamos designar aleatoriamente os pacientes em dois grupos: (1) quimiorradioterapia pré-operatória concomitante (CCRT) + grupo de cirurgia convencional; (2) grupo de linfadenectomia pélvica ampla. A partir daí, planejamos avaliar: (1) a função anorretal por manometria anorretal e tempo de trânsito colônico usando marcadores radiopacos; (2) a função miccional usando estudo urodinâmico; (3) a ereção peniana pelo RigiScan; e (4) a função ejaculatória por entrevista clínica dos pacientes. Além disso, os vários fatores clínico-patológicos, incluindo a profundidade da invasão tumoral e o estado da invasão linfonodal, foram registrados detalhadamente de acordo com as diretrizes recomendadas pela Sociedade Japonesa de Coloproctologia. Além disso, avaliaremos os resultados oncológicos desses pacientes. Este projeto possui 2 características: (1) Trata-se de um estudo randomizado, prospectivo, não realizado na literatura; (2) A avaliação funcional é realizada de forma objetiva, diferente da série relatada baseada apenas na entrevista subjetiva do paciente.

Durante a condução do nosso precioso projeto (NTU 92-S044), descobrimos que a taxa de resposta do câncer retal localmente avançado após CCRT é satisfatória. A taxa de resposta é ainda mais aumentada após a adição de oxaliplatina ao esquema tradicional de 5-Fu mais leucovorina. No entanto, não houve pacientes significativos entre esses 2 grupos de pacientes alocados em termos de disfunção geniturinária. Esses dados preliminares precisam ser posteriormente comprovados pelo acréscimo de mais pacientes com maior tempo de acompanhamento. Portanto, é obrigatório para nós continuar a executar este projeto. Acreditamos que este estudo fornecerá um novo ponto de equilíbrio entre a 'ressecção radical' e a 'preservação funcional' para pacientes com câncer retal avançado.