Równoczesna chemioradioterapia a szeroka limfadenektomia miednicy z powodu zaawansowanego raka odbytnicy

Ten projekt jest kontynuacją naszego poprzedniego badania (NTUH92-S044) i koncentruje się na porównaniu zalet i wad następujących dwóch metod leczenia: (1) przedoperacyjna terapia neoadiuwantowa (CCRT), po której następuje konwencjonalna operacja; (2) szeroką limfadenektomię miednicy w stylu japońskim, w leczeniu potencjalnie operacyjnego miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy. Powszechnie wiadomo, że kluczowym punktem chirurgicznego leczenia raka odbytnicy jest osiągnięcie równowagi między „radykalną resekcją guza” a „funkcjonalnym zachowaniem narządów miednicy mniejszej”. Pierwotny gruczolakorak odbytnicy charakteryzuje się ogólnie zlokalizowanymi i stosunkowo wolno rosnącymi guzami w porównaniu z szybko rosnącymi guzami innych nowotworów przewodu pokarmowego. Dlatego rozszerzona ogólnoustrojowa limfadenektomia miednicy została uznana za najlepszy sposób wyleczenia. Istnieje jednak zasadnicza różnica koncepcji między chirurgami jelita grubego z Zachodu i Orientu, dotycząca odpowiedniego zakresu limfadenektomii w leczeniu raka odbytnicy leżącego poniżej odbicia otrzewnej. Teoretycznie istnieją dwie główne drogi drenażu limfatycznego w raku dolnego odcinka odbytnicy: jedna prowadzi w górę do korzenia tętnicy krezkowej dolnej (IMA); drugi biegnie wzdłuż środkowej tętnicy hemoroidalnej do dołu zasłonowego. Ponieważ Amerykanie są zwykle bardzo otyli, a limfadenektomia miednicy jest trudna do wykonania, większość pacjentów z rakiem odbytnicy otrzymuje konwencjonalną ograniczoną resekcję połączoną z agresywną chemioterapią i napromienianiem miednicy. W przeciwieństwie do tego, ponieważ ludzie Wschodu są szczuplejsi, a limfadenektomia miednicy jest łatwiejsza do wykonania, a co najważniejsze, japońscy chirurdzy byli bardzo skrupulatni w chirurgii raka, rozszerzona limfadenektomia miednicy stała się rutynową procedurą w zaawansowanym raku dolnej części odbytnicy w Japonii . Jednak poszerzona limfadenektomia miednicy może nieuchronnie doprowadzić do uszkodzenia nerwów autonomicznych, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń mikcji i funkcji seksualnych. Aby przezwyciężyć to powikłanie układu moczowo-płciowego, japoński chirurg opracował autonomiczną operację oszczędzającą nerwy. Ogólnie rzecz biorąc, nerwy autonomiczne miednicy składają się z sygnałów współczulnych przesyłanych przez sparowane nerwy podbrzuszne i sparowane nerwy trzewne krzyżowe oraz sygnały przywspółczulne za pośrednictwem nerwów trzewnych miednicy. Włókna współczulne i przywspółczulne zmieszały się ze sobą, tworząc splot miednicy, który znajduje się po bocznej stronie więzadła bocznego. Następnie splot miednicy wysyła złożone sygnały autonomiczne do unerwienia dystalnej części odbytnicy i narządów moczowo-płciowych. Tak więc uszkodzenie nerwu autonomicznego może odzwierciedlać zaburzenie funkcjonalne odbytnicy i narządów moczowo-płciowych. Na podstawie neurofizjologii dobrze wiadomo, że nerwy współczulne kontrolują funkcję wytrysku i zamykanie szyi pęcherza moczowego. Natomiast nerwy przywspółczulne kontrolują erekcję prącia i skurcze ściany pęcherza moczowego. Ze względu na różnice w pochodzeniu kulturowym pacjentów i wyszkoleniu lekarzy między krajami zachodnimi i orientalnymi, ludzie Zachodu nie wierzyli w skuteczność szerokiej limfadenektomii miednicy. W krajach Wschodu, ze względu na brak wystandaryzowanych urządzeń, protokołów leczenia i siły roboczej, jednoczesna przedoperacyjna chemioradioterapia (CCRT) w stylu amerykańskim nie jest obecnie powszechnie akceptowana. Dlatego zalety i wady tych dwóch metod leczenia zaawansowanego raka odbytnicy wymagają dalszego wyjaśnienia. W tym projekcie planujemy losowy przydział pacjentów do dwóch grup: (1) jednoczesna przedoperacyjna chemioradioterapia (CCRT) + grupa chirurgii konwencjonalnej; (2) szeroka grupa limfadenektomii miednicy. Następnie planujemy ocenić: (1) funkcję odbytu za pomocą manometrii odbytu i odbytnicy oraz czasu pasażu przez okrężnicę przy użyciu znaczników radiocieniujących; (2) funkcja mikcji z wykorzystaniem badania urodynamicznego; (3) erekcja prącia przez RigiScan; oraz (4) funkcja wytrysku na podstawie wywiadu klinicznego pacjentów. Ponadto szczegółowo zarejestrowano różne czynniki kliniczno-patologiczne, w tym głębokość inwazji guza i stan zajęcia węzłów chłonnych, zgodnie z wytycznymi zalecanymi przez Japanese Society of Coloproctology. Ponadto ocenimy wyniki onkologiczne tych pacjentów. Istnieją 2 cechy charakterystyczne tego projektu: (1) Jest to randomizowane, prospektywne badanie, które nie zostało przeprowadzone w literaturze; (2) Ocena funkcjonalna jest prowadzona w sposób obiektywny, który różni się od przedstawionych serii opartych wyłącznie na subiektywnym wywiadzie z pacjentem.

W trakcie realizacji naszego cennego projektu (NTU 92-S044) stwierdziliśmy, że odsetek odpowiedzi miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy na CCRT jest zadowalający. Wskaźnik odpowiedzi jest jeszcze większy po dodaniu oksaliplatyny do tradycyjnego schematu 5-Fu plus leukoworyna. Jednak nie było istotności pacjentów między tymi 2 przydzielonymi grupami pacjentów pod względem dysfunkcji układu moczowo-płciowego. Te wstępne dane wymagają dalszego potwierdzenia przez zwiększenie liczby pacjentów z dłuższym okresem obserwacji. W związku z tym jest dla nas obowiązkowe dalsze realizowanie tego projektu. Wierzymy, że to badanie zapewni nowy punkt równowagi między „radykalną resekcją” a „funkcjonalnym zachowaniem” pacjentów z zaawansowanym rakiem odbytnicy.