Samtidig kemoradiation kontra bred bäckenlymfadenektomi för avancerad rektalcancer

Detta projekt är en fortsättning på vår tidigare studie (NTUH92-S044) och fokuserar på att jämföra fördelar och nackdelar med följande två behandlingsformer: (1) preoperativ neoadjuvant terapi (CCRT) följt av konventionell kirurgi; (2) den japanska stilen av bred bäckenlymfadenektomi, för behandling av potentiellt opererbar lokalt avancerad rektalcancer. Det är välkänt att nyckelpunkten för kirurgisk behandling av ändtarmscancer är att uppnå en balans mellan "radikal resektion av tumören" och "funktionellt bevarande av bäckenorganen". Primärt adenokarcinom i ändtarmen kännetecknas generellt av lokaliserat och jämförelsevis långsamt växande, jämfört med snabbväxande tumörer av andra gastrointestinala maligniteter. Således har förlängd systemisk bäckenlymfadenektomi ansetts vara det bästa valet för att bota. Det finns emellertid stora skillnader i koncept mellan västerländska och orientaliska kolorektalkirurger beträffande lämplig omfattning av lymfadenektomi för behandling av rektalcancer som ligger under peritonealreflektionen. Teoretiskt sett finns det två huvudvägar för lymfdräneringen av cancer i nedre ändtarm: den ena är uppåt till roten av artär mesenterial inferior (IMA); den andra är längs den mellersta hemorrojda artären till obturator fossa. Eftersom det amerikanska folket tenderar att vara mycket fet och bäckenlymfadenektomi är svår att utföra, får de flesta ändtarmscancerpatienter konventionell begränsad resektion i kombination med aggressiv kemoterapi och bäckenbestrålning. Däremot, eftersom de orientaliska människorna är tunnare och bäckenlymfadenektomi är lättare att utföra, och viktigast av allt, de japanska kirurgerna var mycket noggranna i cancerkirurgi, har den utökade bäckenlymfadenektomi blivit rutinförfarandet för avancerad nedre rektalcancer i Japan . Emellertid kan förlängd bäckenlymfadenektomi oundvikligen orsaka den autonoma nervskadan, som därefter resulterar i störningar av miktion och sexuell funktion. För att övervinna denna genitourinära komplikation utvecklade den japanska kirurgen den autonoma nervbesparande operationen. Generellt sett består autonoma bäckennerver av sympatiska signaler via de parade hypogastriska nerverna och parade sakrala splanchniska nerver, och de parasympatiska signalerna via de bäckensplanchniska nerverna. De sympatiska och parasympatiska fibrerna blandades med varandra för att bilda bäckenplexus, som är belägen på laterala sidan av det laterala ligamentet. Bäckenplexus skickar sedan de sammansatta autonoma signalerna för att innervera distala rektum och genitourinära organ. Således kan skadan på den autonoma nerven återspegla den funktionella störningen i anorektum och genitourinära organ. Baserat på neurofysiologin är det välkänt att sympatiska nerver styr ejakulationsfunktionen och blåshalsstängningen. Däremot styr de parasympatiska nerverna penis erektion och blåsväggskontraktion. På grund av skillnaden i kulturell bakgrund för patienterna och utbildningsbakgrund för läkarna mellan västerländska och orientaliska länder, trodde inte det västerländska folket på effekten av bred bäckenlymfadenektomi. I de orientaliska länderna, på grund av bristen på standardiserade faciliteter, behandlingsprotokoll och arbetskraft, är den samtidiga preoperativa kemoradiationsterapin (CCRT) av amerikansk stil för närvarande inte allmänt accepterad. Därför behöver fördelarna och nackdelarna med dessa två behandlingsmodaliteter för avancerad rektalcancer klargöras ytterligare. I detta projekt planerar vi att slumpmässigt dela in patienterna i två grupper: (1) samtidig preoperativ kemoradiationsterapi (CCRT) + grupp med konventionell kirurgi; (2) bred bäckenlymfadenektomigrupp. Därefter planerar vi att utvärdera: (1) den anorektala funktionen genom anorektal manometri och kolonpassagetid med användning av radioopaka markörer; (2) miktionsfunktionen med urodynamisk studie; (3) erektion av penis av RigiScan; och (4) ejakulationsfunktionen genom klinisk intervju av patienterna. Dessutom registrerades de olika klinikopatologiska faktorerna, inklusive djupet av tumörinvasion och statusen för lymfkörtelinvasion, i detalj enligt riktlinjerna som rekommenderas av Japanese Society of Coloproctology. Vidare kommer vi att utvärdera de onkologiska resultaten för dessa patienter. Det finns 2 egenskaper för detta projekt: (1) Detta är en randomiserad, prospektiv studie som inte har utförts i litteraturen; (2) Den funktionella utvärderingen görs på ett objektivt sätt som skiljer sig från den rapporterade serien baserat enbart på den subjektiva patientintervjun.

Under genomförandet av vårt värdefulla projekt (NTU 92-S044) fann vi att svarsfrekvensen för lokalt avancerad rektalcancer efter CCRT är tillfredsställande. Svarsfrekvensen ökar ännu mer efter tillsats av oxaliplatin till den traditionella kuren med 5-Fu plus leukovorin. Det fanns dock ingen signifikant patienter mellan dessa 2 tilldelade grupper av patienter när det gäller genitourinary dysfunktion. Dessa preliminära data behöver vittnas ytterligare genom att fler patienter samlas med längre tid för uppföljning. Därför är det obligatoriskt för oss att fortsätta detta projekt. Vi tror att den här studien kommer att ge en ny balanspunkt mellan "radikal resektion" och "funktionell bevarande" för patienter med avancerad ändtarmscancer.