Tranexamic Acid (TXA) versus Epsilon Aminocapronic Acid (EACA) versus placebo for ryggradskirurgi

Studiedesign Studien er designet som en prospektiv, randomisert, dobbeltblindet kontrollstudie. Pasienten, forskeren, kirurgen og anestesilegen vil alle bli blindet for pasientens behandling. Pasienter vil enten få TXA, EACA eller vanlig saltvann. Studien vil bestemme og sammenligne forskjeller i blodtap intraoperativt og estimere blodtap postoperativt gjennom overvåking av subfascial Hemovac drenutganger på snittstedet mellom de tre gruppene. Postoperativt vil laboratorieverdier, dreneringsresultater og kliniske utfall følges nøye.

Hovedmålet med denne studien er å sammenligne effekten av TXA med EACA med placebo hos pasienter som gjennomgår korrigerende ryggmargskirurgi for ungdom idiopatisk skoliose (AIS), nevromuskulær skoliose (NMS) og med voksendeformitet (AD). Resultatmål vil inkludere intraoperativt og perioperativt blodtap, transfusjonshastigheter, fullstendige blodtellinger og koagulasjonsprofiler, samt postoperativ sårdrenasje, komplikasjoner og liggetid.

Standardisert behandlingsprotokoll For EACA er startdosen 100 mg/kg infundert over 15 minutter, mens vedlikeholdsdosen er 10 mg/kg time. For TXA er startdosen 10 mg/kg infundert over 15 minutter, mens vedlikeholdsdosen er 1/mg/kg time. Siden TXA tilberedes av apotek i en konsentrasjon som er ti ganger mindre enn konsentrasjonen av EACA, er volumet av medisiner som administreres under belastnings- og vedlikeholdsfasen identisk. Dette er den ideelle metoden for blinding av lege og har blitt diskutert i dybden med anestesiavdelingen. Doseringsregimet er også i samsvar med eksisterende retningslinjer og gjeldende litteratur. Litteraturen rapporterer også sikker bruk av TXA ved en 100 mg/kg startdose etterfulgt av en vedlikeholdsdose på 10 mg/kg time. Imidlertid er forbedret effekt ved denne høyere dosen av TXA ikke bevist i en enkelt ortopedisk studie. Siden TXA er rapportert å være ti ganger kraftigere enn EACA, er det gyldig og godt støttet i litteraturen å levere en dose TXA som er ti ganger mindre enn EACA.

Kirurgisk korreksjon av ryggraden Dorsal lumbal tilgang oppnås ved et bakre lumbal hudsnitt langs midtlinjen. Paravertebrale muskler dissekeres bort fra beinstrukturer og sørger for å oppnå tilstrekkelig hemostase. Multi-level spinal osteotomi og/eller frigjøring av bein- og ligamentøse strukturer utføres for å øke mobiliteten til ryggraden. Bentransplantater som består av autologt bein eller allograft fylles ut for å tillate beinfusjon av ryggraden og begrense bevegelse. Pedikelskruer er plassert segmentert i vertebrale legemer for å gi tilstrekkelig fiksering av stanginstrumentering. Staver av rustfritt stål, titan eller kobolt er plassert for å hjelpe til med å korrigere og stabilisere ryggraden mens fusjon skjer. Generelt oppstår det største blodtapet under disseksjon og plassering av pedikelskruer, mens plassering av stang er assosiert med mindre blodtap. Subfascial Hemovac eller Jackson-Pratt dren plasseres på sårstedet under lukking for å tillate tilstrekkelig drenering og bestemmelse av postoperativt blodtap.

Undersøkelsesplan og oppfølging Data vil bli samlet inn preoperativt angående individuell pasientdemografi, laboratorieverdier og den kirurgiske prosedyren som skal utføres. Intraoperativt vil det bli samlet inn data for å estimere blodtap og redegjøre for endringer i væskebalansen. Anestesileger blir bedt om å opprettholde en MAP på 60 under den kirurgiske eksponeringen og ankerplasseringen og en MAP på 70-90 under den kirurgiske korreksjonen. På samme måte blir kirurger bedt om å plassere bare subfasciale Hemovac-dren på snittstedet. Disse er både standard praksis og har . Postoperativt følges laboratorieverdier, dreneringseffekt og kliniske utfall nøye inntil pasienten skrives ut. Gitt den økte risikoen for nyresvikt ved bruk av Aprotinin, blir endringer i BUN til CR-ratio nøye overvåket postoperativt. Disse dataene blir registrert på et avidentifisert datainnsamlingsark av forskerne. Disse pasientdatabladene legges deretter inn i en beskyttet elektronisk database, mens databladene lagres som en sikkerhetskopi til studien er fullført. Når den ferdige databasen er analysert og oppsummert, vil resultatene bli presentert for de involverte deltakerne uten identifiserbar pasientinformasjon.

Statistiske betraktninger Selv om denne analysen er nyttig, er den begrenset av den store variasjonen i studiedesign og kontrollgrupper mellom tidligere ortopediske studier. Siden ingen ortopedisk studie har sammenlignet TXA og EACA sammen, krevde det å gjennomføre en kraftanalyse sammenslåing av data fra to eller tre studier. Dette viste seg vanskelig, da kontrollgruppene var forskjellige mellom studiene.

Effektanalyse ble utført flere ganger ved bruk av data fra flere studier. Ved å estimere prøvestørrelsen som kreves ved å sammenligne TXA og EACA, ble det forsøkt å velge to studier med lignende intraoperativt blodtap i kontrollgruppene. En hjertestudie, om enn med ulik prøvevarians, ble også brukt for å estimere prøvestørrelsen som er nødvendig for denne studien. Til slutt viste det seg vanskelig å bestemme prøvestørrelsen for utfall av totalt blodtap og transfusjonskrav ettersom enda færre studier rapporterte disse resultatene. Blodtap vil bli estimert på operasjonsrommet, men vil også bli beregnet under hensyntagen til pasientens kroppsmasse, pre/postoperativ hematokrit og relativ væskebalanse. Dette vil minimere variasjonen i rapportert blodtap. En kraftanalyse vil bli utført på nytt når 60 pasienter med AIS, NMS eller AD har blitt registrert i studien.

Med en enkelt institusjon av kirurger og anestesileger som deltar i studien, forventer vi en mindre variasjon i operativt blodtap enn rapportert i tidligere studier. Data vil ikke bare bli analysert for alle pasienter samlet, men vil også bli stratifisert etter diagnose (AIS, NMS og AD). Hensikten med å stratifisere i disse gruppene er tredelt. For det første gir separasjon etter diagnose mer grundig kontroll av pasientrelaterte faktorer som kan påvirke blodtap og transfusjonshastighet. Sekundært gir stratifisering etter diagnose en bedre forståelse av hvilke pasienter som har mest nytte av ett behandlingsalternativ fremfor et annet. Til slutt åpner det for en bredere anvendelse av resultatene fra denne studien, ikke bare til pasienter med AIS, men til alle pasienter med spinal deformitet.

En analyse av varians, univariat og multivariat logistisk regresjonsanalyse vil bli brukt for å analysere forskjellen i utfall. Oddsratio vil bli beregnet med hensyn til risikoen for autolog eller allogen transfusjon både intra og postoperativt. P-verdier vil bli beregnet for det relative blodtap i intra- og postoperative perioder også. Gruppene vil bli analysert for å karakterisere homogeniteten til deres preoperative egenskaper som kan påvirke blodtap. Pasienter med AIS, NMS eller AD vil bli stratifisert etter primærdiagnose og analysert separat, men også samlet sett for pasient- og operasjonsrelaterte konfoundere. Ikke-kontinuerlige data vil bli analysert med en ikke-parametrisk test. Preoperative kurvekarakteristikker inkludert Cobb-vinkel og antall sammenvoksede ryggvirvler vil bli kategorisert for å sikre lignende grupper for sammenligning.