Kyselina tranexamová (TXA) versus Epsilon kyselina aminokapronová (EACA) versus placebo pro chirurgii páteře

Design studie Studie je navržena jako prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená kontrolní studie. Pacient, výzkumník, chirurg a anesteziolog budou zaslepeni vůči léčbě pacienta. Pacienti dostanou buď TXA, EACA nebo normální fyziologický roztok. Studie určí a porovná rozdíly ve ztrátě krve během operace a odhadne ztrátu krve po operaci prostřednictvím monitorování výstupů subfasciálního drénu Hemovac v místě řezu mezi těmito třemi skupinami. Po operaci budou pečlivě sledovány laboratorní hodnoty, výstupy drénu a klinické výsledky.

Primárním cílem této studie je porovnat účinnost TXA s EACA s placebem u pacientů podstupujících korekční operaci páteře pro adolescentní idiopatickou skoliózu (AIS), neuromuskulární skoliózu (NMS) a s deformitou dospělých (AD). Výsledná opatření budou zahrnovat intraoperační a perioperační krevní ztráty, rychlost transfuze, kompletní krevní obraz a koagulační profily, stejně jako drenáž pooperační rány, komplikace a délku pobytu.

Standardizovaný léčebný protokol Pro EACA je nasycovací dávka 100 mg/kg v infuzi po dobu 15 minut, zatímco udržovací dávka je 10 mg/kg za hodinu. Pro TXA je nasycovací dávka 10 mg/kg infuzí po dobu 15 minut, zatímco udržovací dávka je 1/mg/kg za hodinu. Vzhledem k tomu, že TXA je lékárnou připravován v koncentraci desetkrát nižší, než je koncentrace EACA, je objem podané medikace v zátěžové i udržovací fázi identický. Toto je ideální metoda pro oslepení lékařem a byla podrobně projednána s anesteziologickým oddělením. Dávkovací režim je také v souladu s existujícími pokyny a aktuální literaturou. Literatura také uvádí bezpečné používání TXA v nasycovací dávce 100 mg/kg následované udržovací dávkou 10 mg/kg h. Zlepšená účinnost při této vyšší dávce TXA však nebyla prokázána v jediné ortopedické studii. Protože se uvádí, že TXA je desetkrát účinnější než EACA, podávání dávky TXA, která je desetkrát menší než EACA, je platné a dobře podložené v literatuře.

Chirurgická korekce páteře Dorzální bederní přístup je dosažen zadním lumbálním kožním řezem podél střední linie. Paravertebrální svaly jsou odříznuty od kostních struktur, přičemž je třeba dbát na dosažení adekvátní hemostázy. Pro zvýšení pohyblivosti páteře se provádějí víceúrovňové spinální osteotomie a/nebo uvolnění kostních a vazivových struktur. Kostní štěpy skládající se z autologní kosti nebo aloštěpu se vyplňují, aby umožnily kostní fúzi páteře a omezily pohyb. Pediklové šrouby jsou umístěny segmentově do obratlových těl, aby byla zajištěna adekvátní fixace tyčového instrumentária. Tyčinky z nerezové oceli, titanu nebo kobaltu jsou umístěny tak, aby pomohly opravit a stabilizovat páteř během fúze. Obecně největší ztráta krve nastává během disekce a umístění pedikulárních šroubů, zatímco umístění tyče je spojeno s menší ztrátou krve. Subfasciální drény Hemovac nebo Jackson-Pratt jsou umístěny v místě rány během uzávěru, aby umožnily adekvátní drenáž a stanovení pooperačních krevních ztrát.

Plán vyšetření a sledování Předoperačně budou shromážděna data týkající se demografie jednotlivých pacientů, laboratorních hodnot a chirurgického zákroku, který má být proveden. Během operace budou shromážděna data pro odhad krevních ztrát a vysvětlení změn v rovnováze tekutin. Anesteziologové jsou požádáni, aby během chirurgické expozice a umístění kotvy udržovali MAP 60 a během chirurgické korekce MAP 70-90. Podobně jsou chirurgové požádáni, aby do místa řezu umístili pouze subfasciální drény Hemovac. Jedná se jak o standardní praxi, tak o . Po operaci jsou pečlivě sledovány laboratorní hodnoty, výdej drénu a klinické výsledky až do propuštění pacienta. Vzhledem ke zvýšenému riziku selhání ledvin při užívání aprotininu jsou pooperačně pečlivě sledovány změny poměru BUN k CR. Tato data jsou výzkumníky zaznamenána do deidentifikovaného sběrného listu dat. Tyto datové listy pacientů jsou poté vloženy do chráněné elektronické databáze, zatímco datové listy jsou uloženy jako záloha až do dokončení studie. Jakmile je dokončená databáze analyzována a shrnuta, výsledky budou předloženy zúčastněným účastníkům bez jakýchkoli identifikovatelných informací o pacientovi.

Statistické úvahy I když je tato analýza užitečná, je omezena velkou variabilitou v uspořádání studie a kontrolních skupinách mezi předchozími ortopedickými studiemi. Vzhledem k tomu, že žádná ortopedická studie neporovnávala TXA a EACA dohromady, provedení analýzy síly vyžadovalo sloučení dat ze dvou nebo tří studií. To se ukázalo jako obtížné, protože kontrolní skupiny byly mezi studiemi odlišné.

Výkonová analýza byla provedena několikrát za použití dat z několika studií. Při odhadování požadované velikosti vzorku srovnáním TXA a EACA byly učiněny pokusy vybrat dvě studie s podobnými intraoperačními krevními ztrátami v kontrolních skupinách. K odhadu velikosti vzorku potřebného pro tuto studii byla také použita srdeční studie, i když s nepodobným rozptylem vzorku. Nakonec se ukázalo, že stanovení velikosti vzorku pro výsledky celkové ztráty krve a požadavků na transfuzi bylo obtížné, protože tyto výsledky uvedlo ještě méně studií. Krevní ztráta bude odhadnuta na operačním sále, ale bude také vypočítána s ohledem na tělesnou hmotnost pacienta, před/pooperační hematokrit a relativní bilanci tekutin. Tím se minimalizují rozdíly v hlášených ztrátách krve. Analýza síly bude provedena znovu, jakmile bude do studie zařazeno 60 pacientů s AIS, NMS nebo AD.

S jedinou institucí chirurgů a anesteziologů, která se účastní studie, očekáváme menší odchylky v operativní ztrátě krve, než bylo uvedeno v předchozích studiích. Data budou nejen analyzována pro všechny pacienty společně, ale budou také stratifikována podle diagnózy (AIS, NMS a AD). Účel stratifikace do těchto skupin je trojí. Za prvé, oddělení podle diagnózy umožňuje pečlivější kontrolu faktorů souvisejících s pacientem, které mohou ovlivnit ztrátu krve a rychlost transfuze. Sekundárně umožňuje stratifikace podle diagnózy lépe porozumět tomu, kteří pacienti mají největší prospěch z jedné možnosti léčby před jinou. V neposlední řadě umožňuje širší aplikaci výsledků této studie nejen na pacienty s AIS, ale na všechny pacienty s deformitou páteře.

K analýze rozdílu ve výsledcích bude použita analýza rozptylu, jednorozměrné a vícerozměrné logistické regresní analýzy. Poměr šancí bude vypočítán s ohledem na riziko autologní nebo alogenní transfuze intra i pooperačně. P-hodnoty budou vypočteny s ohledem na relativní krevní ztráty v intra- a pooperačním období. Skupiny budou analyzovány, aby se charakterizovala homogenita jejich předoperačních charakteristik, které mohou ovlivnit krevní ztráty. Pacienti s AIS, NMS nebo AD budou stratifikováni podle primární diagnózy a analyzováni odděleně, ale také společně s ohledem na zmatky související s pacientem a operací. Nespojitá data budou analyzována neparametrickým testem. Předoperační charakteristiky křivky včetně Cobbova úhlu a počtu srostlých obratlů budou kategorizovány, aby se zajistily podobné skupiny pro srovnání.