Транексамовая кислота (TXA) в сравнении с эпсилон-аминокапроновой кислотой (EACA) в сравнении с плацебо для хирургии позвоночника

Дизайн исследования Исследование разработано как проспективное рандомизированное двойное слепое контрольное исследование. Пациент, исследователь, хирург и анестезиолог будут слепы к лечению пациента. Пациенты будут получать TXA, EACA или нормальный физиологический раствор. Исследование определит и сравнит различия в кровопотере во время операции и оценит кровопотерю после операции путем мониторинга выходов субфасциального дренажа Hemovac в месте разреза между тремя группами. В послеоперационном периоде тщательно отслеживаются лабораторные показатели, выход дренажа и клинические результаты.

Основная цель этого исследования — сравнить эффективность TXA и EACA с плацебо у пациентов, перенесших корректирующие операции на позвоночнике по поводу подросткового идиопатического сколиоза (AIS), нервно-мышечного сколиоза (NMS) и с деформацией взрослых (AD). Исходные показатели будут включать интраоперационную и периоперационную кровопотерю, скорость переливания крови, общий анализ крови и профили коагуляции, а также послеоперационное дренирование раны, осложнения и продолжительность пребывания в стационаре.

Стандартизированный протокол лечения Для EACA нагрузочная доза составляет 100 мг/кг в течение 15 минут, а поддерживающая доза составляет 10 мг/кг ч. Для ТХА нагрузочная доза составляет 10 мг/кг в течение 15 минут, тогда как поддерживающая доза составляет 1 мг/кг ч. Поскольку в аптеке TXA готовят в концентрации, в десять раз меньшей, чем концентрация EACA, объем лекарства, вводимого во время фазы загрузки и поддерживающей фазы, идентичен. Это идеальный метод ослепления врача, и он подробно обсуждался с анестезиологическим отделением. Режим дозирования также соответствует существующим руководствам и современной литературе. В литературе также сообщается о безопасном использовании TXA в нагрузочной дозе 100 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 10 мг/кг в час. Тем не менее, улучшенная эффективность этой более высокой дозы TXA не была доказана ни в одном ортопедическом исследовании. Поскольку сообщается, что TXA в десять раз более эффективен, чем EACA, доставка дозы TXA, которая в десять раз меньше, чем EACA, является обоснованной и хорошо поддерживается в литературе.

Хирургическая коррекция позвоночника Дорсальный поясничный доступ достигается задним поясничным разрезом кожи по средней линии. Паравертебральные мышцы отделяют от костных структур, заботясь о достижении адекватного гемостаза. Для увеличения подвижности позвоночника выполняются многоуровневые остеотомии позвоночника и/или релизы костных и связочных структур. Костные трансплантаты, состоящие из аутологичной кости или аллотрансплантата, заполняются, чтобы обеспечить костное сращение позвоночника и ограничить движение. Педикулярные винты сегментарно вводят в тела позвонков, чтобы обеспечить адекватную фиксацию стержневого инструментария. Стержни из нержавеющей стали, титана или кобальта помещаются, чтобы помочь исправить и стабилизировать позвоночник во время слияния. Как правило, наибольшая кровопотеря происходит во время диссекции и установки транспедикулярных винтов, в то время как установка стержня связана с меньшей кровопотерей. Субфасциальные дренажи Hemovac или Jackson-Pratt помещают на место раны во время закрытия, чтобы обеспечить адекватный дренаж и определить послеоперационную кровопотерю.

График обследования и последующее наблюдение Перед операцией будут собираться данные, касающиеся демографических данных отдельных пациентов, лабораторных показателей и предстоящей хирургической процедуры. Во время операции будут собираться данные для оценки кровопотери и учета изменений жидкостного баланса. Анестезиологов просят поддерживать САД 60 во время хирургического обнажения и установки якоря и САД 70-90 во время хирургической коррекции. Точно так же хирургов просят размещать в месте разреза только подфасциальные дренажи Hemovac. Они являются стандартной практикой и имеют файлы . В послеоперационном периоде тщательно отслеживаются лабораторные показатели, дренаж и клинические результаты до выписки пациента. Учитывая повышенный риск развития почечной недостаточности при применении апротинина, в послеоперационном периоде тщательно контролируют изменения соотношения мочевины и CR. Эти данные записываются исследователями на обезличенный лист сбора данных. Эти листы данных пациента затем вводятся в защищенную электронную базу данных, а листы данных хранятся в качестве резервной копии до завершения исследования. После того, как заполненная база данных будет проанализирована и обобщена, результаты будут представлены вовлеченным участникам без какой-либо идентифицируемой информации о пациенте.

Статистические соображения Несмотря на то, что этот анализ полезен, он ограничен большим разнообразием дизайна исследования и контрольных групп между предыдущими ортопедическими исследованиями. Поскольку ни одно ортопедическое исследование не сравнило TXA и EACA вместе, для проведения анализа мощности потребовалось объединение данных двух или трех исследований. Это оказалось трудным, так как контрольные группы были разными в разных исследованиях.

Анализ мощности проводился несколько раз с использованием данных нескольких исследований. При оценке размера выборки, необходимой для сравнения TXA и EACA, были предприняты попытки выбрать два исследования с аналогичными интраоперационными кровопотерями в контрольных группах. Исследование сердца, хотя и с различной дисперсией выборки, также использовалось для оценки размера выборки, необходимого для этого исследования. Наконец, определение размера выборки для исходов общей кровопотери и потребности в переливании крови оказалось трудным, поскольку об этих исходах сообщалось еще в меньшем количестве исследований. Кровопотерю оценивают в операционной, а также рассчитывают с учетом массы тела пациента, до/послеоперационного гематокрита и относительного водного баланса. Это сведет к минимуму дисперсию в сообщениях о кровопотере. Анализ мощности будет проведен снова после того, как в исследование будут включены 60 пациентов с AIS, NMS или AD.

При участии в исследовании одного учреждения хирургов и анестезиологов мы ожидаем меньшую вариацию операционной кровопотери, чем сообщалось в предыдущих исследованиях. Данные будут не только проанализированы для всех пациентов в совокупности, но также будут стратифицированы по диагнозу (AIS, NMS и AD). Разделение на эти группы преследует три цели. Во-первых, разделение по диагнозам позволяет более тщательно контролировать факторы, связанные с пациентом, которые могут влиять на кровопотерю и скорость переливания. Во-вторых, стратификация по диагнозу позволяет лучше понять, какие пациенты получают наибольшую пользу от одного варианта лечения по сравнению с другим. Наконец, это позволяет более широко применять результаты этого исследования не только к пациентам с ПИС, но и ко всем пациентам с деформациями позвоночника.

Дисперсионный анализ, одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ будут использоваться для анализа различий в результатах. Будут рассчитаны отношения шансов в отношении риска аутологичной или аллогенной трансфузии как во время, так и после операции. Р-значения будут рассчитываться относительно относительной кровопотери в интра- и послеоперационном периодах. Группы будут проанализированы, чтобы охарактеризовать однородность их предоперационных характеристик, которые могут влиять на кровопотерю. Пациенты с AIS, NMS или AD будут стратифицированы по основному диагнозу и проанализированы отдельно, но также и совместно с учетом вмешивающихся факторов, связанных с пациентом и хирургическим вмешательством. Непрерывные данные будут проанализированы с помощью непараметрического теста. Предоперационные характеристики искривления, включая угол Кобба и количество сросшихся позвонков, будут разделены на категории, чтобы обеспечить сходство групп для сравнения.