Tranexamsyre (TXA) versus Epsilon Aminocapronsyre (EACA) versus placebo til rygsøjlekirurgi

Studiedesign Studiet er designet som et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet kontrolforsøg. Patienten, forskeren, kirurgen og anæstesiologen vil alle blive blindet over for patientens behandling. Patienterne vil enten modtage TXA, EACA eller normalt saltvand. Undersøgelsen vil bestemme og sammenligne forskelle i blodtab intraoperativt og estimere blodtab postoperativt gennem overvågning af subfascial Hemovac dræn-output på incisionsstedet mellem de tre grupper. Postoperativt vil laboratorieværdier, drænoutput og kliniske resultater blive fulgt nøje.

Det primære mål med denne undersøgelse er at sammenligne effektiviteten af ​​TXA til EACA med placebo hos patienter, der gennemgår korrigerende rygmarvskirurgi for adolescent idiopatisk skoliose (AIS), neuromuskulær skoliose (NMS) og med voksendeformitet (AD). Resultatmål vil omfatte intraoperativt og perioperativt blodtab, transfusionshastigheder, fuldstændige blodtællinger og koagulationsprofiler, samt postoperativ sårdrænage, komplikationer og opholdets længde.

Standardiseret behandlingsprotokol For EACA er ladningsdosis 100 mg/kg infunderet over 15 minutter, mens vedligeholdelsesdosis er 10 mg/kg time. For TXA er startdosis 10 mg/kg infunderet over 15 minutter, mens vedligeholdelsesdosis er 1/mg/kg time. Da TXA fremstilles af apoteket i en koncentration, der er ti gange mindre end koncentrationen af ​​EACA, er mængden af ​​medicin, der administreres under påfyldnings- og vedligeholdelsesfasen, identisk. Dette er den ideelle metode til lægeblænding og er blevet drøftet indgående med anæstesiafdelingen. Doseringsregimet er også i overensstemmelse med eksisterende retningslinjer og gældende litteratur. Litteraturen rapporterer også sikker brug af TXA ved en 100 mg/kg startdosis efterfulgt af en vedligeholdelsesdosis på 10 mg/kg time. Imidlertid er forbedret effektivitet ved denne højere dosis af TXA ikke blevet bevist i en enkelt ortopædisk undersøgelse. Da TXA rapporteres at være ti gange mere potent end EACA, er levering af en dosis af TXA, der er ti gange mindre end EACA, gyldig og godt understøttet i litteraturen.

Kirurgisk korrektion af rygsøjlen Adgang til lænden i ryggen opnås ved et posteriort lumbalt hudsnit langs midterlinjen. Paravertebrale muskler dissekeres væk fra knoglestrukturer og sørger for at opnå tilstrækkelig hæmostase. Multi-level spinal osteotomi og/eller frigivelse af knogle- og ligamentøse strukturer udføres for at øge mobiliteten af ​​rygsøjlen. Knogletransplantater bestående af autolog knogle eller allograft udfyldes for at muliggøre knoglesammensmeltning af rygsøjlen og begrænse bevægelse. Pedikelskruer placeres segmentelt i hvirvellegemer for at give tilstrækkelig fiksering af stanginstrumentering. Stave af rustfrit stål, titanium eller kobolt er placeret for at hjælpe med at korrigere og stabilisere rygsøjlen, mens sammensmeltningen finder sted. Generelt forekommer det største blodtab under dissektion og placering af pedikelskruer, mens placering af stang er forbundet med mindre blodtab. Subfascial Hemovac eller Jackson-Pratt dræn placeres på sårstedet under lukning for at muliggøre tilstrækkelig dræning og bestemmelse af postoperativt blodtab.

Undersøgelsesplan og opfølgning Data vil blive indsamlet præoperativt vedrørende individuelle patienters demografi, laboratorieværdier og den kirurgiske procedure, der skal udføres. Intraoperativt vil der blive indsamlet data for at estimere blodtab og tage højde for ændringer i væskebalancen. Anæstesilæger bliver bedt om at opretholde et MAP på 60 under den kirurgiske eksponering og ankerplacering og et MAP på 70-90 under den kirurgiske korrektion. På samme måde bliver kirurger bedt om kun at placere subfasciale Hemovac-dræn på incisionsstedet. Disse er både standard praksis og har . Postoperativt følges laboratorieværdier, drænoutput og kliniske resultater nøje, indtil patienten udskrives. På grund af den øgede risiko for nyresvigt ved brug af Aprotinin overvåges ændringer i BUN til CR-forhold nøje postoperativt. Disse data registreres på et afidentificeret dataindsamlingsark af forskerne. Disse patientdatablade lægges derefter ind i en beskyttet elektronisk database, mens databladene gemmes som backup, indtil undersøgelsen er afsluttet. Når den færdige database er analyseret og opsummeret, vil resultaterne blive præsenteret for de involverede deltagere uden nogen identificerbar patientinformation.

Statistiske overvejelser Selvom denne analyse er nyttig, er den begrænset af den store variation i undersøgelsesdesign og kontrolgrupper mellem tidligere ortopædiske undersøgelser. Da ingen ortopædisk undersøgelse har sammenlignet TXA og EACA sammen, krævede udførelse af en effektanalyse pooling af data fra to eller tre undersøgelser. Dette viste sig vanskeligt, da kontrolgrupperne var forskellige mellem undersøgelserne.

Effektanalyse blev udført flere gange ved hjælp af data fra flere undersøgelser. Ved estimering af den nødvendige prøvestørrelse ved at sammenligne TXA og EACA, blev der forsøgt at vælge to undersøgelser med lignende intraoperative blodtab inden for kontrolgrupperne. En hjerteundersøgelse, omend med forskellig prøvevarians, blev også brugt til at estimere den nødvendige stikprøvestørrelse til denne undersøgelse. Endelig viste det sig vanskeligt at bestemme prøvestørrelsen for resultater af totalt blodtab og transfusionskrav, da endnu færre undersøgelser rapporterede disse resultater. Blodtab vil blive estimeret på operationsstuen, men vil også blive beregnet under hensyntagen til patientens kropsmasse, præ/postoperative hæmatokrit og relativ væskebalance. Dette vil minimere variansen i rapporteret blodtab. En effektanalyse vil blive udført igen, når 60 patienter med AIS, NMS eller AD er blevet tilmeldt undersøgelsen.

Med en enkelt institution af kirurger og anæstesiologer, der deltager i undersøgelsen, forventer vi en mindre variation i operativt blodtab end rapporteret i tidligere undersøgelser. Data vil ikke kun blive analyseret for alle patienter samlet, men vil også blive stratificeret efter diagnose (AIS, NMS og AD). Formålet med at stratificere i disse grupper er tredelt. For det første giver adskillelse ved diagnose mulighed for mere omhyggelig kontrol af patientrelaterede faktorer, der kan påvirke blodtab og transfusionshastighed. Sekundært muliggør stratificering efter diagnose en bedre forståelse af, hvilke patienter der har mest gavn af én behandlingsmulighed frem for en anden. Endelig giver det mulighed for en bredere anvendelse af resultaterne fra denne undersøgelse, ikke kun til patienter med AIS, men til alle patienter med spinal deformitet.

En analyse af varians, univariat og multivariat logistisk regressionsanalyse vil blive brugt til at analysere forskellen i resultater. Oddsratio vil blive beregnet med hensyn til risikoen for autolog eller allogen transfusion både intra og postoperativt. P-værdier vil også blive beregnet for det relative blodtab i de intra- og postoperative perioder. Grupperne vil blive analyseret for at karakterisere homogeniteten af ​​deres præoperative karakteristika, som kan påvirke blodtab. Patienter med AIS, NMS eller AD vil blive stratificeret efter primær diagnose og analyseret separat, men også samlet set for patient- og operationsrelaterede konfoundere. Ikke-kontinuerlige data vil blive analyseret med en ikke-parametrisk test. Præoperative kurvekarakteristika, herunder Cobb-vinkel og antal fusionerede hvirvler, vil blive kategoriseret for at sikre lignende grupper til sammenligning.