Acido tranexamico (TXA) rispetto all'acido epsilon aminocaproico (EACA) rispetto al placebo per la chirurgia della colonna vertebrale

Disegno dello studio Lo studio è concepito come uno studio di controllo prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Il paziente, il ricercatore, il chirurgo e l'anestesista saranno tutti all'oscuro del trattamento del paziente. I pazienti riceveranno TXA, EACA o soluzione salina normale. Lo studio determinerà e confronterà le differenze nella perdita di sangue intraoperatoria e stimerà la perdita di sangue postoperatoria attraverso il monitoraggio delle uscite del drenaggio subfasciale Hemovac nel sito di incisione tra i tre gruppi. Dopo l'intervento, i valori di laboratorio, le uscite di drenaggio e gli esiti clinici saranno seguiti attentamente.

L'obiettivo principale di questo studio è confrontare l'efficacia di TXA rispetto all'EACA rispetto al placebo in pazienti sottoposti a chirurgia spinale correttiva per scoliosi idiopatica adolescenziale (AIS), scoliosi neuromuscolare (SNM) e con deformità dell'adulto (AD). Le misure di esito includeranno la perdita di sangue intraoperatoria e perioperatoria, i tassi di trasfusione, l'emocromo completo e i profili di coagulazione, nonché il drenaggio della ferita postoperatoria, le complicanze e la durata della degenza.

Protocollo di trattamento standardizzato Per l'EACA, la dose di carico è di 100 mg/kg infusa in 15 minuti, mentre la dose di mantenimento è di 10 mg/kg ora. Per TXA, la dose di carico è di 10 mg/kg infusa in 15 minuti, mentre la dose di mantenimento è di 1/mg/kg ora. Poiché il TXA viene preparato in farmacia a una concentrazione dieci volte inferiore alla concentrazione dell'EACA, il volume del farmaco somministrato durante la fase di carico e di mantenimento è identico. Questo è il metodo ideale per l'accecamento medico ed è stato discusso a fondo con il reparto di anestesia. Anche il regime posologico è conforme alle linee guida esistenti e alla letteratura corrente. La letteratura riporta anche l'uso sicuro di TXA a una dose di carico di 100 mg/kg seguita da una dose di mantenimento di 10 mg/kg ora. Tuttavia, in un singolo studio ortopedico non è stata dimostrata una maggiore efficacia con questa dose più elevata di TXA. Poiché si dice che il TXA sia dieci volte più potente dell'EACA, la somministrazione di una dose di TXA dieci volte inferiore all'EACA è valida e ben supportata in letteratura.

Correzione chirurgica della colonna vertebrale L'accesso lombare dorsale si ottiene mediante un'incisione cutanea lombare posteriore lungo la linea mediana. I muscoli paravertebrali vengono sezionati lontano dalle strutture ossee avendo cura di ottenere un'emostasi adeguata. Vengono eseguite osteotomie spinali multilivello e/o rilasci di strutture ossee e legamentose per aumentare la mobilità della colonna vertebrale. Gli innesti ossei costituiti da osso autologo o allotrapianto vengono inseriti per consentire la fusione ossea della colonna vertebrale e limitare il movimento. Le viti peduncolari vengono posizionate segmentalmente nei corpi vertebrali per fornire un'adeguata fissazione della strumentazione dell'asta. Aste in acciaio inossidabile, titanio o cobalto vengono posizionate per aiutare a correggere e stabilizzare la colonna vertebrale durante la fusione. Generalmente la maggiore perdita di sangue si verifica durante la dissezione e il posizionamento delle viti peduncolari, mentre il posizionamento dell'asta è associato a una minore perdita di sangue. I drenaggi subfasciali Hemovac o Jackson-Pratt vengono posizionati nel sito della ferita durante la chiusura per consentire un adeguato drenaggio e determinare la perdita di sangue post-operatoria.

Programma di indagine e follow-up I dati saranno raccolti prima dell'intervento per quanto riguarda i dati demografici dei singoli pazienti, i valori di laboratorio e la procedura chirurgica da eseguire. Intra-operatoriamente, i dati saranno raccolti per stimare la perdita di sangue e tenere conto dei cambiamenti nel bilancio dei fluidi. Agli anestesisti viene chiesto di mantenere una MAP di 60 durante l'esposizione chirurgica e il posizionamento dell'ancora e una MAP di 70-90 durante la correzione chirurgica. Allo stesso modo, ai chirurghi viene chiesto di posizionare solo drenaggi Hemovac subfasciali nel sito di incisione. Queste sono entrambe pratiche standard e hanno . Dopo l'intervento, i valori di laboratorio, l'uscita del drenaggio e gli esiti clinici vengono seguiti attentamente fino alla dimissione del paziente. Dato l'aumentato rischio di insufficienza renale con l'uso di Aprotinin, le variazioni del rapporto BUN/CR sono attentamente monitorate dopo l'intervento. Questi dati vengono registrati su un foglio di raccolta dati non identificato dai ricercatori. Queste schede dati del paziente vengono quindi inserite in un database elettronico protetto, mentre le schede dati vengono archiviate come backup fino al completamento dello studio. Una volta analizzato e riassunto il database completato, i risultati verranno presentati ai partecipanti coinvolti senza alcuna informazione identificabile sul paziente.

Considerazioni statistiche Sebbene utile, questa analisi è limitata dalla grande variabilità nel disegno dello studio e nei gruppi di controllo tra studi ortopedici precedenti. Poiché nessuno studio ortopedico ha confrontato insieme TXA ed EACA, condurre un'analisi di potenza ha richiesto la messa in comune dei dati di due o tre studi. Ciò si è rivelato difficile, poiché i gruppi di controllo erano diversi tra gli studi.

L'analisi della potenza è stata eseguita più volte utilizzando i dati di diversi studi. Quando si stimava la dimensione del campione richiesta per confrontare TXA ed EACA, si è tentato di scegliere due studi con perdite ematiche intraoperatorie simili all'interno dei gruppi di controllo. Per stimare la dimensione del campione necessaria per questo studio è stato utilizzato anche uno studio cardiaco, sebbene con varianza del campione dissimile. Infine, determinare la dimensione del campione per gli esiti della perdita totale di sangue e le richieste di trasfusioni si è rivelato difficile poiché ancora meno studi hanno riportato questi esiti. La perdita di sangue sarà stimata in sala operatoria, ma sarà anche calcolata tenendo conto della massa corporea del paziente, dell'ematocrito pre/postoperatorio e del relativo bilancio idrico. Ciò ridurrà al minimo la varianza nella perdita di sangue segnalata. Un'analisi della potenza verrà eseguita nuovamente una volta che 60 pazienti con AIS, NMS o AD saranno stati arruolati nello studio.

Con una singola istituzione di chirurghi e anestesisti che partecipano allo studio, ci aspettiamo una variazione minore nella perdita di sangue operatoria rispetto a quanto riportato negli studi precedenti. I dati non saranno solo analizzati collettivamente per tutti i pazienti, ma saranno anche stratificati per diagnosi (AIS, NMS e AD). Lo scopo della stratificazione in questi gruppi è triplice. In primo luogo, la separazione per diagnosi consente un controllo più diligente dei fattori correlati al paziente che possono influenzare la perdita di sangue e il tasso di trasfusione. In secondo luogo, la stratificazione per diagnosi consente una migliore comprensione di quali pazienti beneficiano maggiormente di un'opzione di trattamento piuttosto che di un'altra. Infine, consente un'applicazione più ampia dei risultati di questo studio non solo ai pazienti con AIS, ma a tutti i pazienti con deformità spinale.

Verrà utilizzata un'analisi della varianza, un'analisi di regressione logistica univariata e multivariata per analizzare la differenza nei risultati. Verranno calcolati gli odds ratio relativi al rischio di trasfusione autologa o allogenica sia intra che postoperatoria. Verranno calcolati anche i P-value relativi alla perdita ematica relativa nei periodi intra e postoperatorio. I gruppi saranno analizzati per caratterizzare l'omogeneità delle loro caratteristiche preoperatorie che possono influenzare la perdita di sangue. I pazienti con AIS, NMS o AD saranno stratificati per diagnosi primaria e analizzati separatamente ma anche tenendo conto collettivamente dei fattori confondenti correlati al paziente e alla chirurgia. I dati non continui saranno analizzati con un test non parametrico. Le caratteristiche della curva preoperatoria, inclusi l'angolo di Cobb e il numero di vertebre fuse, saranno classificate per garantire gruppi simili per il confronto.