Tranexaminezuur (TXA) Versus Epsilon Aminocapronzuur (EACA) Versus Placebo voor wervelkolomchirurgie

Studieopzet De studie is opgezet als een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde controleproef. De patiënt, onderzoeker, chirurg en anesthesioloog zullen allemaal blind zijn voor de behandeling van de patiënt. Patiënten krijgen TXA, EACA of normale zoutoplossing. De studie zal verschillen in bloedverlies intra-operatief bepalen en vergelijken en postoperatief bloedverlies schatten door monitoring van subfasciale Hemovac-drainoutputs op de plaats van de incisie tussen de drie groepen. Postoperatief zullen laboratoriumwaarden, drainoutputs en klinische resultaten zorgvuldig worden gevolgd.

Het primaire doel van deze studie is het vergelijken van de werkzaamheid van TXA met EACA in vergelijking met placebo bij patiënten die corrigerende spinale chirurgie ondergaan voor adolescente idiopathische scoliose (AIS), neuromusculaire scoliose (MNS) en met misvorming bij volwassenen (AD). Uitkomstmaten omvatten intra-operatief en peri-operatief bloedverlies, transfusiesnelheden, volledige bloedtellingen en stollingsprofielen, evenals postoperatieve wonddrainage, complicaties en verblijfsduur.

Gestandaardiseerd behandelingsprotocol Voor EACA is de oplaaddosis 100 mg/kg geïnfundeerd gedurende 15 minuten, terwijl de onderhoudsdosis 10 mg/kg uur is. Voor TXA is de oplaaddosis 10 mg/kg geïnfundeerd gedurende 15 minuten, terwijl de onderhoudsdosis 1/mg/kg uur is. Aangezien TXA door de apotheek wordt bereid in een concentratie die tien keer lager is dan de concentratie van EACA, is het toegediende volume medicatie tijdens de oplaad- en onderhoudsfase identiek. Dit is de ideale methode voor artsenblindering en is uitgebreid besproken met de afdeling anesthesie. Ook het doseringsschema is in overeenstemming met bestaande richtlijnen en actuele literatuur. De literatuur vermeldt ook veilig gebruik van TXA bij een oplaaddosis van 100 mg/kg gevolgd door een onderhoudsdosis van 10 mg/kg uur. Verbeterde werkzaamheid bij deze hogere dosis TXA is echter niet bewezen in een enkel orthopedisch onderzoek. Aangezien TXA naar verluidt tien keer krachtiger is dan EACA, is het valide en goed ondersteund in de literatuur om een ​​dosis TXA toe te dienen die tien keer kleiner is dan EACA.

Chirurgische correctie van de wervelkolom Dorsale lumbale toegang wordt bereikt door een posterieure lumbale huidincisie langs de middellijn. Paravertebrale spieren worden weggesneden van botstructuren en zorgen ervoor dat er voldoende hemostase wordt bereikt. Spinale osteotomieën op meerdere niveaus en/of het losmaken van benige en ligamenteuze structuren worden uitgevoerd om de mobiliteit van de wervelkolom te vergroten. Bottransplantaten bestaande uit autoloog bot of allograft worden opgevuld om botfusie van de wervelkolom mogelijk te maken en beweging te beperken. Pedikelschroeven worden segmentaal in wervellichamen geplaatst om adequate fixatie van staafinstrumentatie te bieden. Staven van roestvrij staal, titanium of kobalt worden geplaatst om de wervelkolom te helpen corrigeren en stabiliseren terwijl fusie optreedt. Over het algemeen treedt het grootste bloedverlies op tijdens dissectie en plaatsing van pedikelschroeven, terwijl plaatsing van staafjes gepaard gaat met minder bloedverlies. Subfasciale Hemovac- of Jackson-Pratt-drains worden tijdens het sluiten op de plaats van de wond geplaatst om adequate drainage mogelijk te maken en postoperatief bloedverlies vast te stellen.

Onderzoeksschema en follow-up Er zullen preoperatief gegevens worden verzameld over de demografische gegevens van de individuele patiënt, laboratoriumwaarden en de uit te voeren chirurgische ingreep. Tijdens de operatie worden gegevens verzameld om het bloedverlies in te schatten en rekening te houden met veranderingen in de vochtbalans. Anesthesiologen wordt gevraagd een MAP van 60 aan te houden tijdens de chirurgische blootstelling en plaatsing van het anker en een MAP van 70-90 tijdens de chirurgische correctie. Evenzo wordt chirurgen gevraagd om alleen subfasciale Hemovac-drains op de incisieplaats te plaatsen. Dit zijn beide standaardpraktijken en hebben . Postoperatief worden laboratoriumwaarden, drainoutput en klinische resultaten zorgvuldig gevolgd totdat de patiënt wordt ontslagen. Gezien het verhoogde risico op nierfalen bij het gebruik van Aprotinine, worden veranderingen in de BUN/CR-ratio postoperatief zorgvuldig gecontroleerd. Deze gegevens worden door de onderzoekers vastgelegd op een geanonimiseerd gegevensverzamelingsblad. Deze patiëntgegevensbladen worden vervolgens ingevoerd in een beveiligde elektronische database, terwijl de gegevensbladen als back-up worden opgeslagen totdat het onderzoek is voltooid. Zodra de voltooide database is geanalyseerd en samengevat, worden de resultaten gepresenteerd aan de betrokken deelnemers zonder enige identificeerbare patiëntinformatie.

Statistische overwegingen Hoewel nuttig, wordt deze analyse beperkt door de grote variabiliteit in onderzoeksopzet en controlegroepen tussen eerdere orthopedische onderzoeken. Aangezien geen enkele orthopedische studie TXA en EACA met elkaar heeft vergeleken, vereiste het uitvoeren van een poweranalyse het bundelen van gegevens uit twee of drie onderzoeken. Dit bleek moeilijk, omdat de controlegroepen tussen de onderzoeken niet op elkaar leken.

Power-analyse werd meerdere keren uitgevoerd met behulp van gegevens uit verschillende onderzoeken. Bij het schatten van de vereiste steekproefomvang bij het vergelijken van TXA en EACA, werden pogingen gedaan om twee onderzoeken te kiezen met vergelijkbare intra-operatieve bloedverliezen binnen de controlegroepen. Een cardiale studie, zij het met ongelijksoortige steekproefvariantie, werd ook gebruikt om de steekproefomvang te schatten die nodig is voor deze studie. Ten slotte bleek het bepalen van de steekproefomvang voor uitkomsten van totaal bloedverlies en transfusievereisten moeilijk, aangezien nog minder onderzoeken deze uitkomsten rapporteerden. Bloedverlies wordt geschat in de operatiekamer, maar wordt ook berekend rekening houdend met het lichaamsgewicht van de patiënt, pre-/postoperatieve hematocriet en relatieve vochtbalans. Dit minimaliseert de variantie in gerapporteerd bloedverlies. Er zal opnieuw een vermogensanalyse worden uitgevoerd zodra 60 patiënten met AIS, NMS of AD in het onderzoek zijn opgenomen.

Met een enkele instelling van chirurgen en anesthesisten die deelnemen aan de studie, verwachten we een kleinere variatie in operatief bloedverlies dan gerapporteerd in eerdere studies. Gegevens worden niet alleen voor alle patiënten gezamenlijk geanalyseerd, maar ook gestratificeerd naar diagnose (AIS, NMS en AD). Het doel van stratificatie in deze groepen is drieledig. Ten eerste zorgt scheiding door diagnose voor een zorgvuldigere controle van patiëntgerelateerde factoren die van invloed kunnen zijn op bloedverlies en transfusiesnelheid. Ten tweede zorgt stratificatie per diagnose voor een beter begrip van welke patiënten het meest profiteren van de ene behandelingsoptie boven de andere. Ten slotte maakt het een bredere toepassing van de resultaten van deze studie mogelijk, niet alleen voor patiënten met AIS, maar voor alle patiënten met spinale misvormingen.

Een variantieanalyse, univariate en multivariate logistische regressieanalyse zal worden gebruikt om het verschil in uitkomsten te analyseren. Odds ratio's worden berekend met betrekking tot het risico op autologe of allogene transfusie zowel intra als postoperatief. P-waarden worden ook berekend met betrekking tot het relatieve bloedverlies in de intra- en postoperatieve periode. De groepen zullen worden geanalyseerd om de homogeniteit van hun preoperatieve kenmerken die bloedverlies kunnen beïnvloeden, te karakteriseren. Patiënten met AIS, NMS of AD zullen worden gestratificeerd op primaire diagnose en afzonderlijk worden geanalyseerd, maar ook collectief rekening houdend met patiënt- en operatiegerelateerde confounders. Niet-continue gegevens worden geanalyseerd met een niet-parametrische test. Karakteristieken van de preoperatieve curve, waaronder de Cobb-hoek en het aantal gefuseerde wervels, zullen worden gecategoriseerd om vergelijkbare groepen voor vergelijking te garanderen.