Kwas traneksamowy (TXA) w porównaniu z kwasem epsilon-aminokapronowym (EACA) w porównaniu z placebo w chirurgii kręgosłupa

Projekt badania Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane badanie kontrolne z podwójnie ślepą próbą. Pacjent, badacz, chirurg i anestezjolog będą zaślepieni na temat leczenia pacjenta. Pacjenci otrzymają TXA, EACA lub normalną sól fizjologiczną. Badanie określi i porówna różnice w utracie krwi śródoperacyjnej i oszacowanie utraty krwi pooperacyjnej poprzez monitorowanie podpowięziowych odpływów drenażu Hemovac w miejscu nacięcia między trzema grupami. Po operacji będą uważnie monitorowane wartości laboratoryjne, wyjścia drenażu i wyniki kliniczne.

Głównym celem tego badania jest porównanie skuteczności TXA z EACA z placebo u pacjentów poddawanych korekcyjnej operacji kręgosłupa z powodu młodzieńczej skoliozy idiopatycznej (AIS), skoliozy nerwowo-mięśniowej (NMS) oraz z deformacją dorosłych (AD). Miary wyników obejmują śródoperacyjną i okołooperacyjną utratę krwi, częstość transfuzji, pełną morfologię krwi i profile krzepnięcia, a także drenaż rany pooperacyjnej, powikłania i długość pobytu.

Standaryzowany protokół leczenia W przypadku EACA dawka nasycająca wynosi 100 mg/kg we wlewie trwającym 15 minut, natomiast dawka podtrzymująca wynosi 10 mg/kg na godzinę. W przypadku TXA dawka nasycająca wynosi 10 mg/kg we wlewie trwającym 15 minut, podczas gdy dawka podtrzymująca wynosi 1/mg/kg na godzinę. Ponieważ TXA jest przygotowywany w aptece w stężeniu dziesięciokrotnie mniejszym niż stężenie EACA, objętość leku podawanego podczas fazy nasycania i podtrzymującej jest identyczna. Jest to idealna metoda zaślepiania lekarzy i została szczegółowo omówiona z oddziałem anestezjologicznym. Schemat dawkowania jest również zgodny z istniejącymi wytycznymi i aktualną literaturą. Literatura donosi również o bezpiecznym stosowaniu TXA w dawce nasycającej 100 mg/kg, po której następuje dawka podtrzymująca 10 mg/kg na godzinę. Jednak poprawa skuteczności przy tej wyższej dawce TXA nie została udowodniona w jednym badaniu ortopedycznym. Ponieważ podaje się, że TXA jest dziesięć razy silniejszy niż EACA, dostarczenie dawki TXA, która jest dziesięć razy mniejsza niż EACA, jest zasadne i dobrze poparte w literaturze.

Chirurgiczna korekcja kręgosłupa Dostęp grzbietowy lędźwiowy uzyskuje się poprzez tylne nacięcie skóry lędźwiowej wzdłuż linii pośrodkowej. Mięśnie przykręgosłupowe odcina się od struktur kostnych, dbając o uzyskanie odpowiedniej hemostazy. Wykonuje się wielopoziomowe osteotomie kręgosłupa i/lub uwolnienia struktur kostnych i więzadłowych w celu zwiększenia ruchomości kręgosłupa. Przeszczepy kostne składające się z kości autologicznej lub alloprzeszczepu są wypełniane w celu umożliwienia zespolenia kostnego kręgosłupa i ograniczenia ruchu. Śruby przeznasadowe są umieszczane segmentowo w trzonach kręgów, aby zapewnić odpowiednie mocowanie oprzyrządowania prętowego. Pręty ze stali nierdzewnej, tytanu lub kobaltu są umieszczane, aby pomóc skorygować i ustabilizować kręgosłup podczas fuzji. Na ogół największa utrata krwi występuje podczas preparowania i umieszczania śrub przeznasadowych, podczas gdy umieszczanie pręta wiąże się z mniejszą utratą krwi. Podpowięziowe dreny Hemovac lub Jackson-Pratt są umieszczane w miejscu rany podczas zamykania, aby umożliwić odpowiedni drenaż i określenie pooperacyjnej utraty krwi.

Harmonogram badań i obserwacja Dane zostaną zebrane przed operacją w odniesieniu do danych demograficznych poszczególnych pacjentów, wartości laboratoryjnych i zabiegu chirurgicznego, który ma zostać wykonany. Śródoperacyjnie zostaną zebrane dane w celu oszacowania utraty krwi i uwzględnienia zmian w równowadze płynów. Anestezjolodzy proszeni są o utrzymanie MAP na poziomie 60 podczas odsłonięcia chirurgicznego i umieszczania kotwicy oraz MAP na poziomie 70-90 podczas korekcji chirurgicznej. Podobnie chirurdzy proszeni są o umieszczanie tylko podpowięziowych drenów Hemovac w miejscu nacięcia. Są to zarówno standardowe praktyki, jak i . Po operacji wartości laboratoryjne, wydatek drenu i wyniki kliniczne są dokładnie monitorowane aż do wypisu pacjenta. Ze względu na zwiększone ryzyko niewydolności nerek przy stosowaniu aprotyniny zmiany stosunku BUN do CR są uważnie monitorowane po operacji. Dane te są zapisywane przez badaczy na arkuszu zbierania danych pozbawionym elementów umożliwiających identyfikację. Te karty danych pacjentów są następnie wprowadzane do chronionej elektronicznej bazy danych, podczas gdy karty danych są przechowywane jako kopia zapasowa do czasu zakończenia badania. Po przeanalizowaniu i podsumowaniu kompletnej bazy danych wyniki zostaną przedstawione zaangażowanym uczestnikom bez żadnych informacji umożliwiających identyfikację pacjenta.

Rozważania statystyczne Chociaż analiza ta jest użyteczna, jest ograniczona przez dużą zmienność projektu badania i grup kontrolnych między wcześniejszymi badaniami ortopedycznymi. Ponieważ żadne badanie ortopedyczne nie porównywało razem TXA i EACA, przeprowadzenie analizy mocy wymagało połączenia danych z dwóch lub trzech badań. Okazało się to trudne, ponieważ grupy kontrolne różniły się między badaniami.

Analizę mocy przeprowadzono wielokrotnie, korzystając z danych z kilku badań. Przy szacowaniu wymaganej liczebności próby, porównując TXA i EACA, starano się wybrać dwa badania z podobną śródoperacyjną utratą krwi w grupach kontrolnych. Badanie kardiologiczne, choć z odmienną wariancją próbki, zostało również wykorzystane do oszacowania wielkości próbki potrzebnej do tego badania. Wreszcie, określenie wielkości próby dla wyników całkowitej utraty krwi i wymagań dotyczących transfuzji okazało się trudne, ponieważ jeszcze mniej badań wykazało takie wyniki. Utrata krwi zostanie oszacowana na sali operacyjnej, ale zostanie również obliczona z uwzględnieniem masy ciała pacjenta, hematokrytu przed/po operacji oraz względnego bilansu płynów. Zminimalizuje to różnice w zgłaszanej utracie krwi. Analiza mocy zostanie przeprowadzona ponownie po włączeniu do badania 60 pacjentów z AIS, NMS lub AD.

Biorąc pod uwagę jedną instytucję chirurgów i anestezjologów biorących udział w badaniu, spodziewamy się mniejszej zmienności operacyjnej utraty krwi niż zgłaszano we wcześniejszych badaniach. Dane nie tylko będą analizowane zbiorczo dla wszystkich pacjentów, ale będą również stratyfikowane według diagnozy (AIS, NMS i AD). Cel podziału na te grupy jest trojaki. Po pierwsze, separacja na podstawie diagnozy pozwala na dokładniejszą kontrolę czynników związanych z pacjentem, które mogą wpływać na utratę krwi i szybkość transfuzji. Po drugie, stratyfikacja według diagnozy pozwala lepiej zrozumieć, którzy pacjenci odnoszą największe korzyści z jednej opcji leczenia, a nie z drugiej. Wreszcie, pozwala na szersze zastosowanie wyników tego badania nie tylko u pacjentów z AIS, ale u wszystkich pacjentów z deformacją kręgosłupa.

Analiza wariancji, jednowymiarowa i wielowymiarowa analiza regresji logistycznej zostaną wykorzystane do analizy różnic w wynikach. Iloraz szans zostanie obliczony w odniesieniu do ryzyka transfuzji autologicznej lub allogenicznej, zarówno śródoperacyjnej, jak i pooperacyjnej. Wartości P zostaną obliczone również w odniesieniu do względnej utraty krwi w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym. Grupy zostaną przeanalizowane w celu scharakteryzowania jednorodności ich przedoperacyjnych cech, które mogą mieć wpływ na utratę krwi. Pacjenci z AIS, NMS lub AD zostaną podzieleni na straty według pierwotnego rozpoznania i przeanalizowani osobno, ale także zbiorczo, uwzględniając czynniki zakłócające związane z pacjentem i zabiegiem chirurgicznym. Dane nieciągłe zostaną przeanalizowane za pomocą testu nieparametrycznego. Charakterystyka krzywej przedoperacyjnej, w tym kąt Cobba i liczba zrośniętych kręgów, zostanie skategoryzowana, aby zapewnić podobne grupy do porównania.