Acide tranexamique (TXA) versus acide epsilon aminocaproïque (EACA) versus placebo pour la chirurgie de la colonne vertébrale

Conception de l'étude L'étude est conçue comme un essai contrôlé prospectif, randomisé, à double insu. Le patient, le chercheur, le chirurgien et l'anesthésiste seront tous aveuglés par le traitement du patient. Les patients recevront soit du TXA, de l'EACA ou une solution saline normale. L'étude déterminera et comparera les différences de perte de sang peropératoire et estimera la perte de sang postopératoire grâce à la surveillance des sorties de drain Hemovac sous-fascial au site d'incision entre les trois groupes. Après l'opération, les valeurs de laboratoire, les sorties de drain et les résultats cliniques seront soigneusement suivis.

L'objectif principal de cette étude est de comparer l'efficacité du TXA à l'EACA au placebo chez les patients subissant une chirurgie corrective de la colonne vertébrale pour la scoliose idiopathique de l'adolescent (AIS), la scoliose neuromusculaire (NMS) et avec une déformation adulte (AD). Les mesures des résultats comprendront les pertes sanguines peropératoires et périopératoires, les taux de transfusion, les numérations globulaires complètes et les profils de coagulation, ainsi que le drainage postopératoire des plaies, les complications et la durée du séjour.

Protocole de traitement standardisé Pour l'EACA, la dose de charge est de 100 mg/kg perfusée en 15 minutes, tandis que la dose d'entretien est de 10 mg/kg h. Pour le TXA, la dose de charge est de 10 mg/kg perfusée en 15 minutes, tandis que la dose d'entretien est de 1/mg/kg h. Le TXA étant préparé en pharmacie à une concentration dix fois inférieure à la concentration d'EACA, le volume de médicament administré pendant la phase de charge et d'entretien est identique. C'est la méthode idéale pour la mise en aveugle des médecins et elle a fait l'objet de discussions approfondies avec le service d'anesthésie. Le schéma posologique est également conforme aux directives existantes et à la littérature actuelle. La littérature rapporte également l'utilisation sûre de TXA à une dose de charge de 100 mg/kg suivie d'une dose d'entretien de 10 mg/kg h. Cependant, l'amélioration de l'efficacité à cette dose plus élevée de TXA n'a pas été prouvée dans une seule étude orthopédique. Étant donné que le TXA est signalé comme étant dix fois plus puissant que l'EACA, l'administration d'une dose de TXA dix fois plus faible que l'EACA est valide et bien étayée dans la littérature.

Correction chirurgicale du rachis L'accès lombaire dorsal est réalisé par une incision cutanée lombaire postérieure le long de la ligne médiane. Les muscles paravertébraux sont disséqués loin des structures osseuses en prenant soin d'obtenir une hémostase adéquate. Des ostéotomies rachidiennes multi-niveaux et/ou des libérations de structures osseuses et ligamentaires sont réalisées pour augmenter la mobilité de la colonne vertébrale. Les greffes osseuses constituées d'os autologue ou d'allogreffe sont comblées pour permettre la fusion osseuse de la colonne vertébrale et limiter les mouvements. Les vis pédiculaires sont placées de manière segmentaire dans les corps vertébraux pour fournir une fixation adéquate de l'instrumentation de la tige. Des tiges en acier inoxydable, en titane ou en cobalt sont placées pour aider à corriger et à stabiliser la colonne vertébrale pendant la fusion. Généralement, la plus grande perte de sang se produit lors de la dissection et de la mise en place des vis pédiculaires, tandis que la mise en place de la tige est associée à une perte de sang moindre. Des drains sous-fasciaux Hemovac ou Jackson-Pratt sont placés sur le site de la plaie pendant la fermeture pour permettre un drainage adéquat et la détermination de la perte de sang postopératoire.

Calendrier d'investigation et suivi Des données seront recueillies avant l'opération concernant les données démographiques individuelles des patients, les valeurs de laboratoire et l'intervention chirurgicale à effectuer. En peropératoire, des données seront recueillies pour estimer la perte de sang et tenir compte des changements dans l'équilibre hydrique. Les anesthésistes sont invités à maintenir une MAP de 60 pendant l'exposition chirurgicale et la mise en place de l'ancre et une MAP de 70-90 pendant la correction chirurgicale. De même, les chirurgiens sont invités à placer uniquement des drains Hemovac sous-fasciaux au site d'incision. Ce sont à la fois une pratique courante et ont. Après l'opération, les valeurs de laboratoire, le débit du drain et les résultats cliniques sont soigneusement suivis jusqu'à ce que le patient sorte. Compte tenu du risque accru d'insuffisance rénale lié à l'utilisation d'aprotinine, les modifications du rapport BUN/CR sont étroitement surveillées après l'opération. Ces données sont enregistrées sur une feuille de collecte de données anonymisée par les chercheurs. Ces fiches de données des patients sont ensuite saisies dans une base de données électronique protégée, tandis que les fiches de données sont stockées en tant que sauvegarde jusqu'à la fin de l'étude. Une fois la base de données complète analysée et résumée, les résultats seront présentés aux participants concernés sans aucune information identifiable sur le patient.

Considérations statistiques Bien qu'utile, cette analyse est limitée par la grande variabilité de la conception de l'étude et des groupes témoins entre les études orthopédiques antérieures. Étant donné qu'aucune étude orthopédique n'a comparé TXA et EACA ensemble, la réalisation d'une analyse de puissance a nécessité la mise en commun des données de deux ou trois études. Cela s'est avéré difficile, car les groupes témoins étaient différents entre les études.

L'analyse de puissance a été effectuée plusieurs fois en utilisant les données de plusieurs études. Lors de l'estimation de la taille de l'échantillon nécessaire pour comparer TXA et EACA, des tentatives ont été faites pour choisir deux études avec des pertes sanguines peropératoires similaires au sein des groupes témoins. Une étude cardiaque, bien qu'avec une variance d'échantillon différente, a également été utilisée pour estimer la taille de l'échantillon nécessaire pour cette étude. Enfin, la détermination de la taille de l'échantillon pour les résultats de la perte de sang totale et des besoins en transfusion s'est avérée difficile car encore moins d'études ont rapporté ces résultats. La perte de sang sera estimée dans la salle d'opération, mais sera également calculée en tenant compte de la masse corporelle du patient, de l'hématocrite pré/postopératoire et de l'équilibre hydrique relatif. Cela minimisera la variance des pertes de sang signalées. Une analyse de puissance sera effectuée à nouveau une fois que 60 patients atteints de SIA, de SMN ou de MA auront été enrôlés dans l'étude.

Avec une seule institution de chirurgiens et d'anesthésistes participant à l'étude, nous nous attendons à une plus faible variation de la perte de sang opératoire que celle rapportée dans les études précédentes. Les données seront non seulement analysées pour tous les patients collectivement, mais seront également stratifiées par diagnostic (AIS, NMS et AD). Le but de la stratification dans ces groupes est triple. Premièrement, la séparation par diagnostic permet un contrôle plus rigoureux des facteurs liés au patient qui peuvent affecter la perte de sang et le taux de transfusion. Deuxièmement, la stratification par diagnostic permet de mieux comprendre quels patients bénéficient le plus d'une option de traitement par rapport à une autre. Enfin, cela permet une application plus large des résultats de cette étude non seulement aux patients atteints de SIA, mais à tous les patients atteints de déformation de la colonne vertébrale.

Une analyse de variance, une analyse de régression logistique univariée et multivariée seront utilisées pour analyser la différence de résultats. Des rapports de cotes seront calculés concernant le risque de transfusion autologue ou allogénique à la fois pendant et après l'opération. Les valeurs P seront également calculées en fonction de la perte de sang relative pendant les périodes peropératoire et postopératoire. Les groupes seront analysés pour caractériser l'homogénéité de leurs caractéristiques préopératoires pouvant influencer les pertes sanguines. Les patients atteints de SIA, de SMN ou de MA seront stratifiés par diagnostic principal et analysés séparément, mais également en tenant compte collectivement des facteurs de confusion liés au patient et à la chirurgie. Les données non continues seront analysées avec un test non paramétrique. Les caractéristiques de la courbe préopératoire, y compris l'angle de Cobb et le nombre de vertèbres fusionnées, seront catégorisées pour garantir des groupes similaires à des fins de comparaison.