Tranexámsav (TXA) versus epszilon aminokapronsav (EACA) kontra placebo a gerincsebészetben

A vizsgálat felépítése A tanulmányt prospektív, randomizált, kettős vak kontrollvizsgálatként tervezték. A páciens, a kutató, a sebész és az aneszteziológus mind vakok lesznek a páciens kezelésétől. A betegek TXA-t, EACA-t vagy normál sóoldatot kapnak. A tanulmány meghatározza és összehasonlítja az intraoperatív vérveszteség különbségeit, és megbecsüli a posztoperatív vérveszteséget a subfasciális Hemovac drain kimenetek monitorozása révén a bemetszés helyén a három csoport között. A műtét után a laboratóriumi értékeket, a drén kimeneteket és a klinikai eredményeket gondosan követik.

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja a TXA és az EACA hatékonyságának összehasonlítása a placebóval olyan betegeknél, akik korrekciós gerincműtéten estek át serdülőkori idiopátiás scoliosis (AIS), neuromuscularis scoliosis (NMS) és felnőttkori deformitás (AD) miatt. A kimenetelre vonatkozó intézkedések magukban foglalják az intraoperatív és perioperatív vérveszteséget, a transzfúziós sebességet, a teljes vérképet és a véralvadási profilokat, valamint a műtét utáni seb elvezetését, a szövődményeket és a tartózkodás időtartamát.

Szabványosított kezelési protokoll Az EACA esetében a telítő adag 100 mg/kg, 15 perc alatt beadva, míg a fenntartó adag 10 mg/kg óra. A TXA esetében a telítő adag 10 mg/ttkg 15 perc alatt beadva, míg a fenntartó adag 1/mg/kg óra. Mivel a TXA-t a gyógyszertár tízszer kisebb koncentrációban állítja elő, mint az EACA koncentrációja, a terhelési és fenntartási fázisban beadott gyógyszermennyiség azonos. Ez az ideális módszer az orvosvakításhoz, és alaposan megvitatták az anesztéziával. Az adagolási rend összhangban van a meglévő irányelvekkel és az aktuális szakirodalommal is. A szakirodalom arról is beszámol, hogy biztonságosan alkalmazzák a TXA-t 100 mg/kg telítő dózisban, majd 10 mg/kg órás fenntartó dózisban. Azonban a TXA nagyobb dózisának javulását egyetlen ortopédiai vizsgálat sem igazolta. Mivel a jelentések szerint a TXA tízszer erősebb, mint az EACA, az EACA-nál tízszer kisebb adag TXA bejuttatása érvényes és jól alátámasztott az irodalomban.

A gerinc sebészi korrekciója a hátulsó ágyéki hozzáférés a középvonal mentén végzett hátsó ágyéki bőrmetszéssel érhető el. A paravertebrális izmokat a csontos struktúráktól elválasztják, ügyelve a megfelelő vérzéscsillapításra. A gerincoszlop mobilitásának növelése érdekében többszintű gerinc osteotómiákat és/vagy csontos és szalagos struktúrák felszabadítását hajtják végre. Az autológ csontból vagy allograftból álló csontgraftokat feltöltik, hogy lehetővé tegyék a gerincoszlop csontos összeolvadását és korlátozzák a mozgást. A kocsánycsavarokat szegmentálisan helyezik el a csigolyatestekben, hogy biztosítsák a rúdműszer megfelelő rögzítését. Rozsdamentes acél, titán vagy kobalt rudak vannak elhelyezve, hogy segítsenek korrigálni és stabilizálni a gerincet, miközben az összeolvadás megtörténik. Általában a legnagyobb vérveszteség a boncolás és a szárcsavarok elhelyezése során következik be, míg a rúd elhelyezése kisebb vérveszteséggel jár. Subfasciális Hemovac vagy Jackson-Pratt dréneket helyeznek el a seb helyén a zárás során, hogy lehetővé tegyék a megfelelő elvezetést és a műtét utáni vérveszteség meghatározását.

Vizsgálati ütemterv és nyomon követés A műtét előtt adatokat gyűjtünk az egyes betegek demográfiai adatairól, laboratóriumi értékeiről és az elvégzendő műtéti eljárásról. A műtéten belül adatokat gyűjtenek a vérveszteség becsléséhez és a folyadékegyensúly változásainak figyelembevételéhez. Az aneszteziológusokat arra kérik, hogy tartsák fenn a 60-as MAP-ot a műtéti expozíció és a horgony elhelyezése során, valamint a 70-90-es MAP-ot a műtéti korrekció során. Hasonlóképpen a sebészeket arra kérik, hogy csak subfasciális Hemovac dréneket helyezzenek el a bemetszés helyén. Mindkettő bevett gyakorlat és rendelkezik . A műtét után a laboratóriumi értékeket, a drén kimenetet és a klinikai eredményeket gondosan követik, amíg a beteget el nem bocsátják. Tekintettel a veseelégtelenség fokozott kockázatára az Aprotinin alkalmazásakor, a BUN/CR arány változásait a műtét után gondosan ellenőrizni kell. Ezeket az adatokat a kutatók egy azonosító nélküli adatgyűjtő lapra rögzítik. Ezek a betegadatlapok ezután védett elektronikus adatbázisba kerülnek, míg az adatlapokat tartalékként tárolják a vizsgálat befejezéséig. Az elkészült adatbázis elemzése és összegzése után az eredményeket minden azonosítható beteginformáció nélkül bemutatják az érintett résztvevőknek.

Statisztikai megfontolások Noha hasznos, ennek az elemzésnek a korábbi ortopédiai vizsgálatok közötti nagy eltérések a tanulmánytervben és a kontrollcsoportokban korlátozottak. Mivel egyetlen ortopédiai vizsgálat sem hasonlította össze a TXA-t és az EACA-t, a teljesítményelemzés elvégzéséhez két vagy három vizsgálat adatainak összevonására volt szükség. Ez nehéznek bizonyult, mivel a kontrollcsoportok nem különböztek a vizsgálatokban.

A teljesítményelemzést többször is elvégezték több tanulmányból származó adatok felhasználásával. A szükséges mintanagyság TXA és EACA összehasonlításával történő becslésekor kísérletet tettek két olyan vizsgálat kiválasztására, amelyeknél hasonló intraoperatív vérveszteség mutatkozott a kontrollcsoportokon belül. A vizsgálathoz szükséges mintanagyság becsléséhez szívvizsgálatot is alkalmaztak, bár eltérő mintavarianciával. Végül nehéznek bizonyult a mintanagyság meghatározása a teljes vérveszteség és a transzfúziós igény kimeneteléhez, mivel még kevesebb tanulmány számolt be ezekről az eredményekről. A vérveszteséget a műtőben becsülik meg, de számításba veszik a páciens testtömegét, a műtét előtti/utáni hematokritot és a relatív folyadékegyensúlyt is. Ez minimálisra csökkenti a jelentett vérveszteség eltérését. Ha 60 AIS-ben, NMS-ben vagy AD-ben szenvedő beteget bevontak a vizsgálatba, ismételten elvégzik a teljesítményelemzést.

Mivel a vizsgálatban egyetlen sebészek és aneszteziológus intézmény vesz részt, kisebb eltérésre számítunk az operatív vérveszteségben, mint a korábbi vizsgálatokban. Az adatokat nemcsak az összes betegre vonatkozóan együttesen elemzik, hanem a diagnózis alapján is rétegezik (AIS, NMS és AD). Az e csoportokba való rétegződés célja háromféle. Először is, a diagnózis szerinti elkülönítés lehetővé teszi a betegekkel kapcsolatos tényezők szorgalmasabb ellenőrzését, amelyek befolyásolhatják a vérveszteséget és a transzfúzió sebességét. Másodsorban, a diagnózis szerinti rétegzés lehetővé teszi annak jobb megértését, hogy mely betegek részesülnek a legjobban az egyik kezelési lehetőségből a másikhoz képest. Végül lehetővé teszi a tanulmány eredményeinek szélesebb körű alkalmazását nem csak AIS-ben szenvedő betegeknél, hanem minden gerincdeformitásos betegnél.

Varianciaanalízist, egyváltozós és többváltozós logisztikus regressziós elemzést fognak használni az eredmények különbségének elemzésére. Az esélyhányadosokat az autológ vagy allogén transzfúzió kockázata alapján számítják ki mind intra-, mind posztoperatívan. A relatív vérveszteségre vonatkozóan az intra- és posztoperatív időszakban is P-értékeket számítunk. A csoportokat elemezni fogják, hogy jellemezzék a műtét előtti jellemzőik homogenitását, amelyek befolyásolhatják a vérveszteséget. Az AIS-ben, NMS-ben vagy AD-ben szenvedő betegeket az elsődleges diagnózis alapján rétegzik, és külön elemzik, de együttesen is figyelembe veszik a betegekkel és a műtéttel kapcsolatos zavaró tényezőket. A nem folyamatos adatokat nem paraméteres teszttel elemezzük. A műtét előtti görbe jellemzőit, beleértve a Cobb-szöget és az összenőtt csigolyák számát, kategorizáljuk, hogy hasonló csoportokat lehessen összehasonlítani.