Tranexamsäure (TXA) versus Epsilon-Aminocapronsäure (EACA) versus Placebo für die Wirbelsäulenchirurgie

Studiendesign Die Studie ist als prospektive, randomisierte, doppelblinde Kontrollstudie konzipiert. Der Patient, der Forscher, der Chirurg und der Anästhesist werden alle gegenüber der Behandlung des Patienten blind sein. Die Patienten erhalten entweder TXA, EACA oder normale Kochsalzlösung. Die Studie wird Unterschiede im intraoperativen Blutverlust bestimmen und vergleichen und den postoperativen Blutverlust durch Überwachung der subfaszialen Hemovac-Drainage an der Inzisionsstelle zwischen den drei Gruppen abschätzen. Postoperativ werden Laborwerte, Abflussmengen und klinische Ergebnisse sorgfältig überwacht.

Das primäre Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit von TXA mit EACA und Placebo bei Patienten zu vergleichen, die sich einer korrigierenden Wirbelsäulenoperation wegen adoleszenter idiopathischer Skoliose (AIS), neuromuskulärer Skoliose (NMS) und mit Erwachsenendeformität (AD) unterziehen. Zu den Ergebnismessungen gehören intraoperativer und perioperativer Blutverlust, Transfusionsraten, vollständige Blutbilder und Gerinnungsprofile sowie postoperative Wunddrainage, Komplikationen und Aufenthaltsdauer.

Standardisiertes Behandlungsprotokoll Für EACA beträgt die Aufsättigungsdosis 100 mg/kg, die über 15 Minuten infundiert wird, während die Erhaltungsdosis 10 mg/kg h beträgt. Für TXA beträgt die Aufsättigungsdosis 10 mg/kg, die über 15 Minuten infundiert wird, während die Erhaltungsdosis 1/mg/kg h beträgt. Da TXA von der Apotheke in einer Konzentration hergestellt wird, die zehnmal geringer ist als die Konzentration von EACA, ist das während der Lade- und Erhaltungsphase verabreichte Medikamentenvolumen identisch. Dies ist die ideale Methode zur Verblindung von Ärzten und wurde ausführlich mit der Anästhesieabteilung besprochen. Das Dosierungsschema entspricht auch den bestehenden Richtlinien und der aktuellen Literatur. Die Literatur berichtet auch über die sichere Anwendung von TXA bei einer Initialdosis von 100 mg/kg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 10 mg/kg pro Stunde. Eine verbesserte Wirksamkeit bei dieser höheren Dosis von TXA wurde jedoch nicht in einer einzigen orthopädischen Studie nachgewiesen. Da von TXA berichtet wird, dass es zehnmal wirksamer als EACA ist, ist die Abgabe einer TXA-Dosis, die zehnmal geringer ist als die von EACA, gültig und wird in der Literatur gut unterstützt.

Die chirurgische Korrektur der Wirbelsäule Der dorsale lumbale Zugang wird durch einen posterioren lumbalen Hautschnitt entlang der Mittellinie erreicht. Paravertebrale Muskeln werden von knöchernen Strukturen wegpräpariert, wobei darauf geachtet wird, eine ausreichende Hämostase zu erreichen. Zur Erhöhung der Beweglichkeit der Wirbelsäule werden mehrstufige Wirbelsäulenosteotomien und/oder Releases von knöchernen und ligamentären Strukturen durchgeführt. Knochentransplantate, die aus autologem Knochen oder Allotransplantat bestehen, werden eingefüllt, um eine knöcherne Fusion der Wirbelsäule zu ermöglichen und die Bewegung einzuschränken. Pedikelschrauben werden segmental in die Wirbelkörper eingebracht, um eine angemessene Fixierung der Stabinstrumente zu gewährleisten. Edelstahl-, Titan- oder Kobaltstäbe werden platziert, um die Korrektur und Stabilisierung der Wirbelsäule zu unterstützen, während die Fusion stattfindet. Im Allgemeinen tritt der größte Blutverlust während der Dissektion und Platzierung von Pedikelschrauben auf, während die Stangenplatzierung mit weniger Blutverlust verbunden ist. Subfasziale Hemovac- oder Jackson-Pratt-Drainagen werden während des Verschlusses an der Wundstelle platziert, um eine angemessene Drainage und Bestimmung des postoperativen Blutverlusts zu ermöglichen.

Untersuchungsplan und Nachsorge Präoperativ werden Daten zu individuellen Patientendaten, Laborwerten und dem durchzuführenden chirurgischen Eingriff erhoben. Intraoperativ werden Daten gesammelt, um den Blutverlust abzuschätzen und Veränderungen im Flüssigkeitshaushalt zu berücksichtigen. Anästhesisten werden gebeten, während der chirurgischen Freilegung und Ankerplatzierung einen MAP von 60 und während der chirurgischen Korrektur einen MAP von 70–90 aufrechtzuerhalten. Ebenso werden Chirurgen gebeten, nur subfasziale Hemovac-Drainagen an der Inzisionsstelle zu platzieren. Diese sind beide gängige Praxis und haben . Bis zur Entlassung des Patienten werden postoperativ die Laborwerte, der Abfluss und die klinischen Ergebnisse sorgfältig überwacht. Angesichts des erhöhten Risikos eines Nierenversagens bei der Anwendung von Aprotinin werden Änderungen des BUN-zu-CR-Verhältnisses postoperativ sorgfältig überwacht. Diese Daten werden von den Forschern auf einem anonymisierten Datenerfassungsbogen erfasst. Diese Patientendatenblätter werden dann in eine geschützte elektronische Datenbank eingegeben, während die Datenblätter als Backup gespeichert werden, bis die Studie abgeschlossen ist. Sobald die fertige Datenbank analysiert und zusammengefasst ist, werden die Ergebnisse den beteiligten Teilnehmern ohne identifizierbare Patienteninformationen präsentiert.

Statistische Überlegungen Diese Analyse ist zwar nützlich, aber durch die große Variabilität des Studiendesigns und der Kontrollgruppen zwischen früheren orthopädischen Studien begrenzt. Da keine orthopädische Studie TXA und EACA miteinander verglichen hat, erforderte die Durchführung einer Leistungsanalyse das Zusammenführen von Daten aus zwei oder drei Studien. Dies erwies sich als schwierig, da die Kontrollgruppen zwischen den Studien unterschiedlich waren.

Die Leistungsanalyse wurde mehrfach unter Verwendung von Daten aus mehreren Studien durchgeführt. Bei der Abschätzung der erforderlichen Stichprobengröße beim Vergleich von TXA und EACA wurde versucht, zwei Studien mit ähnlichen intraoperativen Blutverlusten innerhalb der Kontrollgruppen auszuwählen. Eine Herzstudie, wenn auch mit unterschiedlicher Stichprobenvarianz, wurde ebenfalls verwendet, um die für diese Studie benötigte Stichprobengröße abzuschätzen. Schließlich erwies sich die Bestimmung der Stichprobengröße für die Endpunkte Gesamtblutverlust und Transfusionsbedarf als schwierig, da noch weniger Studien diese Endpunkte berichteten. Der Blutverlust wird im Operationssaal geschätzt, aber auch unter Berücksichtigung der Körpermasse des Patienten, des prä-/postoperativen Hämatokrits und des relativen Flüssigkeitshaushalts berechnet. Dadurch wird die Varianz des gemeldeten Blutverlusts minimiert. Eine Leistungsanalyse wird erneut durchgeführt, sobald 60 Patienten mit AIS, NMS oder AD in die Studie aufgenommen wurden.

Da nur eine einzige Institution aus Chirurgen und Anästhesisten an der Studie teilnimmt, erwarten wir eine geringere Variation des operativen Blutverlusts als in früheren Studien berichtet. Die Daten werden nicht nur für alle Patienten gemeinsam analysiert, sondern auch nach Diagnose (AIS, NMS und AD) stratifiziert. Der Zweck der Schichtung in diese Gruppen ist ein dreifacher. Erstens ermöglicht die Trennung nach Diagnose eine sorgfältigere Kontrolle patientenbezogener Faktoren, die den Blutverlust und die Transfusionsrate beeinflussen können. Zweitens ermöglicht die Stratifizierung nach Diagnose ein besseres Verständnis dafür, welche Patienten am meisten von einer Behandlungsoption gegenüber einer anderen profitieren. Schließlich ermöglicht es eine breitere Anwendung der Ergebnisse dieser Studie nicht nur auf Patienten mit AIS, sondern auf alle Patienten mit Wirbelsäulendeformitäten.

Eine Varianzanalyse, univariate und multivariate logistische Regressionsanalyse wird verwendet, um die Unterschiede in den Ergebnissen zu analysieren. Es werden Odds Ratios bezüglich des Risikos einer autologen oder allogenen Transfusion sowohl intra- als auch postoperativ berechnet. P-Werte werden auch in Bezug auf den relativen Blutverlust in der intra- und postoperativen Phase berechnet. Die Gruppen werden analysiert, um die Homogenität ihrer präoperativen Merkmale zu charakterisieren, die den Blutverlust beeinflussen können. Patienten mit AIS, NMS oder AD werden nach Primärdiagnose stratifiziert und separat analysiert, aber auch kollektiv unter Berücksichtigung von patienten- und chirurgischen Störfaktoren. Nichtkontinuierliche Daten werden mit einem nichtparametrischen Test analysiert. Präoperative Kurvenmerkmale, einschließlich Cobb-Winkel und Anzahl der fusionierten Wirbel, werden kategorisiert, um ähnliche Gruppen zum Vergleich sicherzustellen.