Ácido Tranexâmico (TXA) Versus Ácido Epsilon Aminocapróico (EACA) Versus Placebo para Cirurgia da Coluna

Concepção do estudo O estudo foi concebido como um estudo de controle prospectivo, randomizado e duplo-cego. O paciente, o pesquisador, o cirurgião e o anestesiologista estarão todos cegos para o tratamento do paciente. Os pacientes receberão TXA, EACA ou solução salina normal. O estudo determinará e comparará as diferenças na perda de sangue no intraoperatório e estimará a perda de sangue no pós-operatório por meio do monitoramento das saídas do dreno Hemovac subfascial no local da incisão entre os três grupos. No pós-operatório, os valores laboratoriais, saídas de drenagem e resultados clínicos serão cuidadosamente seguidos.

O objetivo principal deste estudo é comparar a eficácia de TXA para EACA para placebo em pacientes submetidos a cirurgia corretiva da coluna vertebral para escoliose idiopática do adolescente (AIS), escoliose neuromuscular (SNM) e com deformidade do adulto (AD). As medidas de resultado incluirão perda sanguínea intra e perioperatória, taxas de transfusão, hemograma completo e perfis de coagulação, bem como drenagem de feridas pós-operatórias, complicações e tempo de internação.

Protocolo de tratamento padronizado Para EACA, a dose de ataque é 100mg/kg infundida em 15 minutos, enquanto a dose de manutenção é 10mg/kg h. Para TXA, a dose de ataque é de 10mg/kg infundida em 15 minutos, enquanto a dose de manutenção é de 1/mg/kg h. Como o TXA é preparado pela farmácia em uma concentração dez vezes menor que a concentração do EACA, o volume de medicamento administrado durante a fase de carga e manutenção é idêntico. Este é o método ideal para cegar o médico e foi discutido em profundidade com o departamento de anestesia. O regime de dosagem também está de acordo com as diretrizes existentes e a literatura atual. A literatura também relata com segurança o uso de TXA em uma dose de ataque de 100mg/kg seguida por uma dose de manutenção de 10mg/kg/h. No entanto, a eficácia aprimorada com essa dose mais alta de TXA não foi comprovada em um único estudo ortopédico. Como o TXA é relatado como dez vezes mais potente que o EACA, a administração de uma dose de TXA dez vezes menor que o EACA é válida e bem fundamentada na literatura.

Correção cirúrgica da coluna O acesso lombar dorsal é obtido por uma incisão na pele lombar posterior ao longo da linha média. Os músculos paravertebrais são dissecados das estruturas ósseas, tomando cuidado para obter hemostasia adequada. Osteotomias da coluna vertebral em vários níveis e/ou liberações de estruturas ósseas e ligamentares são realizadas para aumentar a mobilidade da coluna vertebral. Os enxertos ósseos que consistem em osso autólogo ou aloenxerto são preenchidos para permitir a fusão óssea da coluna vertebral e limitar o movimento. Os parafusos pediculares são colocados segmentarmente nos corpos vertebrais para fornecer fixação adequada da instrumentação da haste. Hastes de aço inoxidável, titânio ou cobalto são colocadas para ajudar a corrigir e estabilizar a coluna enquanto ocorre a fusão. Geralmente, a maior perda de sangue ocorre durante a dissecção e colocação dos parafusos pediculares, enquanto a colocação da haste está associada a menos perda de sangue. Drenos subfasciais Hemovac ou Jackson-Pratt são colocados no local da ferida durante o fechamento para permitir drenagem adequada e determinação da perda de sangue pós-operatória.

Cronograma de investigação e acompanhamento Os dados serão coletados no pré-operatório em relação à demografia individual do paciente, valores laboratoriais e procedimento cirúrgico a ser realizado. No intra-operatório, os dados serão coletados para estimar a perda de sangue e contabilizar as mudanças no equilíbrio de fluidos. Os anestesiologistas são solicitados a manter um MAP de 60 durante a exposição cirúrgica e colocação da âncora e um MAP de 70-90 durante a correção cirúrgica. Da mesma forma, os cirurgiões são solicitados a colocar apenas drenos Hemovac subfasciais no local da incisão. Ambos são práticas padrão e têm . No pós-operatório, os valores laboratoriais, a saída do dreno e os resultados clínicos são cuidadosamente acompanhados até que o paciente receba alta. Dado o risco aumentado de insuficiência renal com o uso de Aprotinina, as alterações na relação BUN para CR são cuidadosamente monitoradas no pós-operatório. Esses dados são registrados em uma folha de coleta de dados não identificada pelos pesquisadores. Essas planilhas de dados do paciente são inseridas em um banco de dados eletrônico protegido, enquanto as planilhas de dados são armazenadas como backup até que o estudo seja concluído. Depois que o banco de dados completo for analisado e resumido, os resultados serão apresentados aos participantes envolvidos sem nenhuma informação identificável do paciente.

Considerações estatísticas Embora útil, esta análise é limitada pela grande variabilidade no desenho do estudo e grupos de controle entre estudos ortopédicos anteriores. Como nenhum estudo ortopédico comparou o TXA e o EACA juntos, a realização de uma análise de poder exigiu o agrupamento de dados de dois ou três estudos. Isso se mostrou difícil, pois os grupos de controle eram diferentes entre os estudos.

A análise de poder foi realizada várias vezes usando dados de vários estudos. Ao estimar o tamanho da amostra necessária comparando TXA e EACA, foram feitas tentativas para escolher dois estudos com perdas sanguíneas intra-operatórias semelhantes dentro dos grupos de controle. Um estudo cardíaco, embora com variância amostral diferente, também foi usado para estimar o tamanho da amostra necessária para este estudo. Finalmente, determinar o tamanho da amostra para resultados de perda total de sangue e necessidades de transfusão provou ser difícil, pois ainda menos estudos relataram esses resultados. A perda de sangue será estimada na sala de operação, mas também será calculada levando em consideração a massa corporal do paciente, hematócrito pré/pós-operatório e balanço hídrico relativo. Isso minimizará a variação na perda de sangue relatada. Uma análise de potência será realizada novamente assim que 60 pacientes com AIS, SNM ou DA forem incluídos no estudo.

Com uma única instituição de cirurgiões e anestesiologistas participando do estudo, esperamos uma variação menor na perda sanguínea operatória do que a relatada em estudos anteriores. Os dados não serão apenas analisados ​​para todos os pacientes coletivamente, mas também serão estratificados por diagnóstico (AIS, SNM e DA). O propósito da estratificação nesses grupos é triplo. Primeiro, a separação por diagnóstico permite um controle mais diligente dos fatores relacionados ao paciente que podem afetar a perda de sangue e a taxa de transfusão. Secundariamente, a estratificação por diagnóstico permite uma melhor compreensão de quais pacientes se beneficiam mais de uma opção de tratamento em detrimento de outra. Por fim, permite uma aplicação mais ampla dos resultados deste estudo não apenas aos pacientes com EIA, mas a todos os pacientes com deformidades da coluna vertebral.

Uma análise de variância, análise de regressão logística univariada e multivariada será usada para analisar a diferença nos resultados. As razões de chances serão calculadas em relação ao risco de transfusão autóloga ou alogênica tanto no intra quanto no pós-operatório. Serão calculados valores-p em relação à perda relativa de sangue nos períodos intra e pós-operatório. Os grupos serão analisados ​​para caracterizar a homogeneidade de suas características pré-operatórias que podem influenciar a perda sanguínea. Os pacientes com AIS, SNM ou DA serão estratificados por diagnóstico primário e analisados ​​separadamente, mas também contabilizando coletivamente os fatores de confusão relacionados ao paciente e à cirurgia. Os dados não contínuos serão analisados ​​com um teste não paramétrico. As características da curva pré-operatória, incluindo o ângulo de Cobb e o número de vértebras fundidas, serão categorizadas para garantir grupos semelhantes para comparação.