Tranexamsyra (TXA) kontra Epsilon Aminokapronsyra (EACA) kontra placebo för ryggradskirurgi

Studiedesign Studien är utformad som en prospektiv, randomiserad, dubbelblind kontrollstudie. Patienten, forskaren, kirurgen och anestesiläkaren kommer alla att bli blinda för patientens behandling. Patienterna kommer antingen att få TXA, EACA eller normal koksaltlösning. Studien kommer att bestämma och jämföra skillnader i blodförlust intraoperativt och uppskatta blodförlust postoperativt genom övervakning av subfasciala Hemovac-dräneringsutflöden vid snittstället mellan de tre grupperna. Postoperativt kommer laboratorievärden, dräneringseffekter och kliniska resultat att följas noggrant.

Det primära målet med denna studie är att jämföra effekten av TXA med EACA med placebo hos patienter som genomgår korrigerande ryggradskirurgi för ungdomar idiopatisk skolios (AIS), neuromuskulär skolios (NMS) och med vuxen missbildning (AD). Resultatmått kommer att inkludera intraoperativ och perioperativ blodförlust, transfusionshastigheter, fullständiga blodvärden och koagulationsprofiler, såväl som postoperativ sårdränage, komplikationer och vistelsens längd.

Standardiserat behandlingsprotokoll För EACA är laddningsdosen 100 mg/kg infunderad under 15 minuter, medan underhållsdosen är 10 mg/kg timme. För TXA är laddningsdosen 10 mg/kg infunderad under 15 minuter, medan underhållsdosen är 1/mg/kg timme. Eftersom TXA framställs av apotek i en koncentration som är tio gånger lägre än koncentrationen av EACA, är volymen läkemedel som administreras under laddnings- och underhållsfasen identisk. Detta är den idealiska metoden för läkares blindning och har diskuterats ingående med anestesiavdelningen. Doseringsregimen är också i enlighet med befintliga riktlinjer och aktuell litteratur. Litteraturen rapporterar också att man säkert använder TXA vid en laddningsdos på 100 mg/kg följt av en underhållsdos på 10 mg/kg timme. Förbättrad effekt vid denna högre dos av TXA har dock inte bevisats i en enda ortopedisk studie. Eftersom TXA rapporteras vara tio gånger mer potent än EACA, är det giltigt och väl underbyggt i litteraturen att tillföra en dos av TXA som är tio gånger mindre än EACA.

Kirurgisk korrigering av ryggraden Tillgång till ryggraden i ryggraden uppnås genom ett bakre snitt i ländryggen längs mittlinjen. Paravertebrala muskler dissekeras bort från benstrukturer, varvid man ser till att uppnå adekvat hemostas. Spinala osteotomier på flera nivåer och/eller frisättningar av ben- och ligamentstrukturer utförs för att öka rörligheten i ryggraden. Bentransplantat som består av autologt ben eller allotransplantat fylls i för att möjliggöra benfusion av ryggraden och begränsa rörelsen. Pedikelskruvar placeras segmentellt i kotkroppar för att ge adekvat fixering av stavinstrumenteringen. Stavar av rostfritt stål, titan eller kobolt är placerade för att hjälpa till att korrigera och stabilisera ryggraden medan fusion sker. I allmänhet uppstår den största blodförlusten under dissektion och placering av pedikelskruvar medan placering av staven är förknippad med mindre blodförlust. Subfasciala hemovac- eller Jackson-Pratt-dräner placeras på sårstället under stängning för att möjliggöra adekvat dränering och fastställande av postoperativ blodförlust.

Undersökningsschema och uppföljning Data kommer att samlas in preoperativt avseende individuell patientdemografi, laboratorievärden och det kirurgiska ingrepp som ska utföras. Intraoperativt kommer data att samlas in för att uppskatta blodförlusten och ta hänsyn till förändringar i vätskebalansen. Anestesiläkare ombeds att upprätthålla en MAP på 60 under den kirurgiska exponeringen och ankarplaceringen och en MAP på 70-90 under den kirurgiska korrigeringen. På liknande sätt uppmanas kirurger att endast placera subfasciala Hemovac-drän vid snittplatsen. Dessa är både standardpraxis och har . Postoperativt följs laboratorievärden, dräneringseffekt och kliniska utfall noggrant tills patienten skrivs ut. Med tanke på den ökade risken för njursvikt vid användning av Aprotinin övervakas förändringar i BUN till CR-förhållande noggrant postoperativt. Dessa data registreras på ett avidentifierat datainsamlingsblad av forskarna. Dessa patientdatablad läggs sedan in i en skyddad elektronisk databas, medan databladen lagras som backup tills studien är klar. När den färdiga databasen har analyserats och sammanfattats kommer resultaten att presenteras för de inblandade deltagarna utan identifierbar patientinformation.

Statistiska överväganden Även om denna analys är användbar begränsas den av den stora variationen i studiedesign och kontrollgrupper mellan tidigare ortopediska studier. Eftersom ingen ortopedisk studie har jämfört TXA och EACA tillsammans, krävde att genomföra en effektanalys sammanslagning av data från två eller tre studier. Detta visade sig vara svårt, eftersom kontrollgrupperna var olika mellan studierna.

Effektanalys utfördes flera gånger med hjälp av data från flera studier. Vid uppskattning av provstorleken som krävdes vid jämförelse av TXA och EACA gjordes försök att välja två studier med liknande intraoperativa blodförluster inom kontrollgrupperna. En hjärtstudie, om än med olika provvarians, användes också för att uppskatta den urvalsstorlek som behövs för denna studie. Slutligen visade sig det vara svårt att bestämma provstorleken för utfall av total blodförlust och transfusionskrav eftersom ännu färre studier rapporterade dessa resultat. Blodförlust kommer att uppskattas i operationssalen, men kommer också att beräknas med hänsyn till patientens kroppsmassa, pre/postoperativ hematokrit och relativ vätskebalans. Detta kommer att minimera variansen i rapporterad blodförlust. En effektanalys kommer att utföras igen när 60 patienter med AIS, NMS eller AD har registrerats i studien.

Med en enda institution av kirurger och anestesiologer som deltar i studien förväntar vi oss en mindre variation i operativ blodförlust än vad som rapporterats i tidigare studier. Data kommer inte bara att analyseras för alla patienter kollektivt, utan kommer också att stratifieras genom diagnos (AIS, NMS och AD). Syftet med att stratifiera i dessa grupper är trefaldigt. För det första möjliggör separation genom diagnos mer noggrann kontroll av patientrelaterade faktorer som kan påverka blodförlust och transfusionshastighet. Sekundärt möjliggör stratifiering genom diagnos en bättre förståelse för vilka patienter som drar mest nytta av ett behandlingsalternativ framför ett annat. Slutligen möjliggör det en bredare tillämpning av resultaten från denna studie, inte bara på patienter med AIS, utan på alla patienter med ryggradsdeformitet.

En analys av varians, univariat och multivariat logistisk regressionsanalys kommer att användas för att analysera skillnaden i utfall. Oddskvoter kommer att beräknas avseende risken för autolog eller allogen transfusion både intra och postoperativt. P-värden kommer att beräknas avseende den relativa blodförlusten även i de intra- och postoperativa perioderna. Grupperna kommer att analyseras för att karakterisera homogeniteten hos deras preoperativa egenskaper som kan påverka blodförlusten. Patienter med AIS, NMS eller AD kommer att stratifieras genom primärdiagnos och analyseras separat men också tillsammans ta hänsyn till patient- och operationsrelaterade konfounders. Icke-kontinuerliga data kommer att analyseras med ett icke-parametriskt test. Preoperativa kurvkarakteristika inklusive Cobb-vinkel och antal sammansmälta kotor kommer att kategoriseras för att säkerställa liknande grupper för jämförelse.