Ácido tranexámico (TXA) versus ácido aminocaproico épsilon (EACA) versus placebo para cirugía de columna

Diseño del estudio El estudio está diseñado como un ensayo de control prospectivo, aleatorizado y doble ciego. El paciente, el investigador, el cirujano y el anestesiólogo no conocerán el tratamiento del paciente. Los pacientes recibirán TXA, EACA o solución salina normal. El estudio determinará y comparará las diferencias en la pérdida de sangre durante la operación y estimará la pérdida de sangre después de la operación mediante el control de las salidas de drenaje subfascial Hemovac en el sitio de la incisión entre los tres grupos. Después de la operación, se seguirán cuidadosamente los valores de laboratorio, los resultados de los drenajes y los resultados clínicos.

El objetivo principal de este estudio es comparar la eficacia de TXA a EACA con el placebo en pacientes que se someten a cirugía correctiva de columna por escoliosis idiopática adolescente (AIS), escoliosis neuromuscular (NMS) y con deformidad adulta (AD). Las medidas de resultado incluirán la pérdida de sangre intraoperatoria y perioperatoria, las tasas de transfusión, los hemogramas completos y los perfiles de coagulación, así como el drenaje de la herida posoperatoria, las complicaciones y la duración de la estancia.

Protocolo de tratamiento estandarizado Para EACA, la dosis de carga es de 100 mg/kg infundidos durante 15 minutos, mientras que la dosis de mantenimiento es de 10 mg/kg h. Para TXA, la dosis de carga es de 10 mg/kg infundida durante 15 minutos, mientras que la dosis de mantenimiento es de 1 mg/kg h. Dado que el TXA se prepara en farmacia a una concentración diez veces inferior a la concentración de EACA, el volumen de medicación administrado durante la fase de carga y mantenimiento es idéntico. Este es el método ideal para el cegamiento del médico y se ha discutido en profundidad con el departamento de anestesia. El régimen de dosificación también está de acuerdo con las pautas existentes y la literatura actual. La literatura también informa el uso seguro de TXA a una dosis de carga de 100 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 10 mg/kg h. Sin embargo, no se ha demostrado una mayor eficacia con esta dosis más alta de TXA en un solo estudio ortopédico. Dado que se informa que TXA es diez veces más potente que EACA, la administración de una dosis de TXA que es diez veces menor que EACA es válida y está bien respaldada en la literatura.

Corrección quirúrgica de la columna El acceso dorsal lumbar se logra mediante una incisión en la piel lumbar posterior a lo largo de la línea media. Los músculos paravertebrales se separan de las estructuras óseas con cuidado para lograr una hemostasia adecuada. Se realizan osteotomías espinales en varios niveles y/o liberaciones de estructuras óseas y ligamentosas para aumentar la movilidad de la columna vertebral. Los injertos óseos que consisten en hueso autólogo o aloinjerto se rellenan para permitir la fusión ósea de la columna vertebral y limitar el movimiento. Los tornillos pediculares se colocan por segmentos en los cuerpos vertebrales para proporcionar una fijación adecuada de la instrumentación de varillas. Se colocan varillas de acero inoxidable, titanio o cobalto para ayudar a corregir y estabilizar la columna mientras se produce la fusión. En general, la mayor pérdida de sangre se produce durante la disección y la colocación de tornillos pediculares, mientras que la colocación de la barra se asocia con una menor pérdida de sangre. Se colocan drenajes subfasciales Hemovac o Jackson-Pratt en el sitio de la herida durante el cierre para permitir un drenaje adecuado y la determinación de la pérdida de sangre posoperatoria.

Programa de investigación y seguimiento Los datos se recopilarán antes de la operación con respecto a la demografía del paciente individual, los valores de laboratorio y el procedimiento quirúrgico que se realizará. Intraoperatoriamente, se recopilarán datos para estimar la pérdida de sangre y tener en cuenta los cambios en el balance de líquidos. Se pide a los anestesiólogos que mantengan un MAP de 60 durante la exposición quirúrgica y la colocación del ancla y un MAP de 70-90 durante la corrección quirúrgica. Del mismo modo, se pide a los cirujanos que coloquen únicamente drenajes Hemovac subfasciales en el lugar de la incisión. Estas son prácticas estándar y tienen . Después de la operación, los valores de laboratorio, el drenaje y los resultados clínicos se siguen cuidadosamente hasta que se da de alta al paciente. Dado el mayor riesgo de insuficiencia renal con el uso de aprotinina, los cambios en la proporción de BUN a CR se controlan cuidadosamente después de la operación. Los investigadores registran estos datos en una hoja de recopilación de datos sin identificación. Estas hojas de datos del paciente luego se ingresan en una base de datos electrónica protegida, mientras que las hojas de datos se almacenan como respaldo hasta que se completa el estudio. Una vez que se analice y resuma la base de datos completa, los resultados se presentarán a los participantes involucrados sin ninguna información identificable del paciente.

Consideraciones estadísticas Si bien es útil, este análisis está limitado por la gran variabilidad en el diseño del estudio y los grupos de control entre los estudios ortopédicos previos. Dado que ningún estudio ortopédico ha comparado TXA y EACA juntos, la realización de un análisis de potencia requirió la combinación de datos de dos o tres estudios. Esto resultó difícil, ya que los grupos de control fueron diferentes entre los estudios.

El análisis de potencia se realizó varias veces utilizando datos de varios estudios. Al estimar el tamaño de la muestra necesario para comparar TXA y EACA, se intentó elegir dos estudios con pérdidas de sangre intraoperatorias similares dentro de los grupos de control. También se utilizó un estudio cardíaco, aunque con una varianza de muestra diferente, para estimar el tamaño de muestra necesario para este estudio. Finalmente, resultó difícil determinar el tamaño de la muestra para los resultados de la pérdida total de sangre y los requisitos de transfusión, ya que aún menos estudios informaron estos resultados. La pérdida de sangre se estimará en el quirófano, pero también se calculará teniendo en cuenta la masa corporal del paciente, el hematocrito pre/postoperatorio y el balance de líquidos relativo. Esto minimizará la variación en la pérdida de sangre informada. Se volverá a realizar un análisis de potencia una vez que se hayan inscrito en el estudio 60 pacientes con AIS, NMS o AD.

Con una sola institución de cirujanos y anestesiólogos participando en el estudio, esperamos una variación menor en la pérdida de sangre operatoria que la informada en estudios anteriores. Los datos no solo se analizarán colectivamente para todos los pacientes, sino que también se estratificarán por diagnóstico (AIS, NMS y AD). El propósito de estratificar en estos grupos es triple. Primero, la separación por diagnóstico permite un control más diligente de los factores relacionados con el paciente que pueden afectar la pérdida de sangre y la tasa de transfusión. En segundo lugar, la estratificación por diagnóstico permite una mejor comprensión de qué pacientes se benefician más de una opción de tratamiento sobre otra. Por último, permite una aplicación más amplia de los resultados de este estudio no solo a pacientes con AIS, sino a todos los pacientes con deformidades de la columna.

Se utilizará un análisis de varianza, univariante y un análisis de regresión logística multivariante para analizar la diferencia en los resultados. Se calcularán las razones de probabilidad con respecto al riesgo de transfusión autóloga o alogénica tanto intra como postoperatoriamente. Los valores de p se calcularán con respecto a la pérdida de sangre relativa en los períodos intra y postoperatorio también. Los grupos serán analizados para caracterizar la homogeneidad de sus características preoperatorias que puedan influir en la pérdida de sangre. Los pacientes con AIS, NMS o AD se estratificarán por diagnóstico primario y se analizarán por separado, pero también se considerarán colectivamente los factores de confusión relacionados con el paciente y la cirugía. Los datos discontinuos se analizarán con una prueba no paramétrica. Las características de la curva preoperatoria, incluido el ángulo de Cobb y el número de vértebras fusionadas, se clasificarán para garantizar grupos similares para la comparación.