Videoveiledet perkutan trakeostomi (PCT) versus konvensjonell PCT: Sammenligning av sikkerhet og effektivitet

Bakgrunn

Perkutan trakeostomi (PCT) brukes ofte hos kritisk syke pasienter som trenger langvarig mekanisk ventilasjon på intensivavdelingen (ICU). Selv om den er effektiv og trygg, har denne teknikken noen komplikasjoner. Disse inkluderer paratrakeal innsetting av trakeostomirøret, trakealskade; punktering av mansjetten og transfiksering av endotrakealtuben (ETT) under innføring av transtrakeal nål; føre guidekabelen gjennom Murphys øye; eller utilsiktet ekstubering mens du trekker ut endotrakealtuben under prosedyren som fører til tap av luftveiene [1-6].

Selv om det å bruke fingertuppen til å palpere luftrøret og endotrakealtuben er en nyttig teknikk for å lokalisere tuppen av endotrakealtuben under prosedyren, er den upålitelig, spesielt hos pasienter med korte og tykke halser. Det er rapportert lavere forekomst av akutte komplikasjoner under endoskopisk (bronkoskopisk) veiledning [7-11]. Det er imidlertid ingen tilstrekkelig kontrollert studie som viser at endoskopisk-veiledet trakeostomi er overlegen den 'blinde'. Dessuten er det et dyrt verktøy som ikke er lett tilgjengelig i enkelte sentre.

Videoveiledning gir et kostnadseffektivt alternativ til bronkoskop, som også kan redusere risikoen for prosedyrerelaterte komplikasjoner som paratrakeal innsetting av trakeostomirøret, trakealskade eller mansjettpunktur [12].

Målet med denne studien er å evaluere sikkerheten, effekten og operabiliteten til videoveiledet PCT sammenlignet med standard PCT. Videoveiledet PCT, en enkel og sikker teknikk ved sengen som kan utføres på intensivavdelingen uten hjelp fra en lungelege, kan overvinne noen av begrensningene ved standard perkutan trakeostomi.

Teknikken er basert på ETView TVTTM, en kommersielt tilgjengelig ETT, innebygd med et minivideokamera på tuppen av røret. Det gir direkte endoskopisk visualisering av strupehodet og luftrørets slimhinne, og tillater deretter å bestemme tuppen av den transtrakeale nålen under perkutan punktering av luftrøret, og kan dermed redusere sannsynligheten for paratrakeal innsetting, trakeal skade eller andre tekniske komplikasjoner.

ETView TVTTM-enheten er kompatibel med alle medisinske NTSC-videomonitorer, og gir dermed overvåking av luftveiene under intubasjonen og PCT-prosedyren, samt kontinuerlig visning av luftveiene så lenge mekanisk ventilasjon er nødvendig.

Studiemål Å sammenligne videoveiledet PCT med standardteknikken når det gjelder suksessrate, effektivitet, sikkerhet og resultater.

Studiedesign Studien vil bli utført som en komparativ, semi-blind, matchet en (i henhold til kjønn, alder og vanskelige luftveier - som vil bli vurdert i henhold til nakkediameter og anatomiske parametere). Innstillingen vil være intensivavdelingen til Sourasky medisinske senter. 60 påfølgende voksne kritisk syke pasienter som trenger elektiv trakeostomi vil bli rekruttert til studien. Informert samtykke vil bli innhentet fra familiene eller pårørende til alle studiepasienter. Ved fravær av pårørende vil samtykke gis av anestesilege/intensivist uten tilknytning til studien. Begge prosedyrene vil bli utført av det samme teamet av intensivister på alle studiepasienter. Under og etter prosedyren vil vi vurdere alle parameterne nevnt ovenfor.

Metoder

Prosedyren

Prosedyren vil bli utført av et ICU-team som inkluderer: en anestesilege/intensivist som utfører prosedyren, en annen anestesilege som bruker anestesi og analgesi, en sykepleier og en fjerde person som tar seg tid.

Under prosedyrene (enten standard PCT eller videoveiledet PCT) vil oksygenmetning, endetidal karbondioksid (ETCO2), EKG, blodtrykk og arterielle blodgasser overvåkes kontinuerlig.

Den videostyrte PCT-prosedyren krever ekstubering og re-intubering med TVTTM-røret.

Re-intubasjon med TVTTM-røret vil bli utført som enhver vanlig praktisert intubasjon.

ETView Tracheoscopic System (TVTTM) består av en ETT, innebygd med en videobildeenhet og en lyskilde på spissen og en integrert kabel med en kontakt, som kan kobles til en hvilken som helst videomonitor.

Bildesystemet vil bli brukt til å overvåke luftveiene under intubering og, utover stemmebåndene, for å lokalisere det transtrakeale innføringsstedet og nålen. I tillegg vil lyskilden tjene til gjennomlysning av nakkens bløtvev, for å avgrense luftrørets krumning og identifisere anatomiske avvik.

Anestesi og analgesi vil bli rutinemessig utført og standardisert for alle studiepasientene. Lave doser av opiatet fentanyl (2-3 μg/kg) og det korttidsvirkende sedativet propofol (20 mg bolus og 3-6 mg/kg/t drypp) vil bli administrert i begynnelsen av prosedyren. Rocuroniumbromide, en korttidsvirkende muskelparalyser, 0,6 mg/kg, vil også bli brukt hos de fleste pasienter.

Pasientoppfølging

Den utførende legen vil svare på et spørreskjema som evaluerer intraprosedyrevanskene, komplikasjonene, gjennomførbarheten, tilliten og operabiliteten. En annen lege, blindet for den utførte prosedyren, vil overvåke studiepasientene i løpet av de første 6 timene etter prosedyren, eller frem til utskrivning. Oppfølging vil omfatte dokumentasjon av eventuelle prosedyrerelaterte komplikasjoner, overvåking av respirasjons-/ventilasjonsparametere og liggetid (LOS) på intensivavdelingen utover 6 timer (på grunn av medisinske forhold knyttet til prosedyren).

Alle studiepasienter vil bli plassert med arterielle linjer som vi trekker blod gjennom før og etter prosedyren, og når det er indikert ved forringelse av respiratoriske parametere - for blodgassanalyser (PaO2/FiO2, PaCO2, pH og BE). I tillegg vil metning bli dokumentert hver time, og alle pasienter vil få tatt røntgen thorax umiddelbart etter trakeostomi.

Sikkerhet vil bli vurdert ut fra hyppigheten av prosedyrerelaterte komplikasjoner. Disse inkluderer:

A. Tekniske komplikasjoner: Falsk rute/paratrakeal innsetting, skade på et thoraxkar, trakeal/laryngeal/øsofagusskade, utilsiktet dekanylering, punktering av mansjetten, innføring av guidetråden gjennom Murphys øye, feilposisjonering eller kinking av trakeostomet, sviktet trakeostom. flere punkteringer (≥3).

B. Kliniske komplikasjoner potensielt relatert til prosedyren:

B.1. Intraprosedyre: endotrakeal blødning (>100cc) og transfusjonskrav (RBC, FFP eller blodplater), forbigående hypoksi/hypoksemi, hemodynamiske endringer (f.eks. forbigående hypotensjon som ikke er relatert til anestetika).

B.2. Postprosedyre: endringer i respirasjonsfunksjon (definert som >15 % reduksjon i metning eller PaO2/FiO2, sammenlignet med baseline; Økt PaCO2 uten endring i metning; behovet for å endre ventilasjonsinnstillinger og/eller legge til PEEP innen de første 24 timene), atelektase , pneumothorax, pneumomediastinum, aspirasjon, tidlig uforklarlig dødelighet (innen de første 24 timene).

Driftsevnen vil bli evaluert via et spørreskjema besvart av den utførende intensivisten (vedlagt i forslagsdokumenter). Hovedparametrene de vil bli bedt om å evaluere vil være: om den transtrakeale nålen ble gjenkjent via TVTTM (ja/nei); intraoperative vanskeligheter; antall tekniske komplikasjoner; nivå av tillit; enkel ytelse ("beste praksis"); og må gå over til kirurgisk trakeostomi.

I tillegg vil et annet medlem av teamet måle operasjonstid, som inkluderer den totale varigheten av prosedyren; tiden det tok å gjenkjenne trakealinnføringsstedet og nålen; og tiden for å utføre PCT, som vi definerer som tiden siden ETT-plassering til vellykket trakealplassering bekreftes via luftbobler eller ETCO2.

Studiestørrelse

En kraftanalyse for tid til å utføre PCT som det primære endepunktet, med 80 % kraft for å oppdage en 5 minutters reduksjon i dette utfallet og signifikans på 0,05 eller mer, indikerer at minst 17 pasienter vil være nødvendig i hver gruppe. Vi ønsker å registrere 30 pasienter for hver gruppe.