Traqueostomia percutânea (PCT) guiada por vídeo versus PCT convencional: comparando segurança e eficácia

Fundo

A traqueostomia percutânea (PCT) é comumente usada em pacientes críticos que necessitam de ventilação mecânica prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI). Embora seja eficaz e segura, esta técnica apresenta algumas complicações. Estes incluem inserção paratraqueal do tubo de traqueostomia, lesão traqueal; puncionar o balonete e transfixar o tubo endotraqueal (ETT) durante a inserção da agulha transtraqueal; inserindo o fio-guia através do olho de Murphy; ou extubação acidental durante a retirada do tubo endotraqueal durante o procedimento levando à perda da via aérea [1-6].

Embora usar a ponta do dedo para palpar a traquéia e o tubo endotraqueal seja uma técnica útil para localizar a ponta do tubo endotraqueal durante o procedimento, ela não é confiável, principalmente em pacientes com pescoço curto e grosso. Há relatos de menores taxas de complicações agudas sob orientação endoscópica (broncoscópica) [7-11]. No entanto, não há nenhum estudo controlado adequado mostrando que a traqueostomia guiada por endoscopia é superior à 'cega'. Além disso, é uma ferramenta cara que não está prontamente disponível em alguns centros.

A orientação por vídeo fornece uma alternativa econômica aos broncoscópios, que também pode reduzir o risco de complicações relacionadas ao procedimento, como inserção paratraqueal do tubo de traqueostomia, lesão traqueal ou punção do manguito [12].

O objetivo deste estudo é avaliar a segurança, eficácia e operacionalidade da PCT guiada por vídeo em comparação com a PCT padrão. A PCT videoguiada, uma técnica simples e segura à beira do leito que pode ser realizada na UTI sem o auxílio de um pneumologista, pode superar algumas das limitações da traqueostomia percutânea padrão.

A técnica é baseada no ETView TVTTM, um ETT disponível comercialmente, embutido com uma minicâmera de vídeo na ponta do tubo. Ele fornece visualização endoscópica direta da laringe e da mucosa traqueal e, posteriormente, permite a determinação da ponta da agulha transtraqueal durante a punção percutânea da traqueia e, portanto, pode reduzir a probabilidade de inserção paratraqueal, lesão traqueal ou outras complicações técnicas.

O dispositivo ETView TVTTM é compatível com qualquer monitor de vídeo NTSC de nível médico, portanto, fornece monitoramento das vias aéreas durante a intubação e o procedimento de PCT, bem como visualização contínua das vias aéreas enquanto a ventilação mecânica for necessária.

Objetivos do estudo Comparar PCT guiada por vídeo com a técnica padrão em termos de taxa de sucesso, eficácia, segurança e resultados.

Desenho do estudo O estudo será conduzido de forma comparativa, semi-cega, pareada (de acordo com sexo, idade e via aérea difícil - que será avaliada de acordo com o diâmetro do pescoço e parâmetros anatômicos). O cenário será a UTI do centro médico Sourasky. Serão recrutados para o estudo 60 pacientes adultos em estado crítico consecutivos que necessitam de traqueostomia eletiva. O consentimento informado será obtido das famílias ou parentes próximos de todos os pacientes do estudo. Na ausência de familiares, o consentimento será dado por um anestesiologista/intensivista não relacionado ao estudo. Ambos os procedimentos serão realizados pela mesma equipe de intensivistas em todos os pacientes do estudo. Durante e após o procedimento, avaliaremos todos os parâmetros mencionados acima.

Métodos

O procedimento

O procedimento será realizado por uma equipe da UTI que inclui: um anestesiologista/intensivista que executa o procedimento, outro anestesiologista que aplica anestésicos e analgesia, uma enfermeira e uma quarta pessoa que toma o tempo.

Durante os procedimentos (seja PCT padrão ou PCT guiada por vídeo), a saturação de oxigênio, o dióxido de carbono expirado final (ETCO2), o ECG, a pressão arterial e a gasometria arterial serão monitorados continuamente.

O procedimento PCT guiado por vídeo requer extubação e reintubação com o tubo TVTTM.

A reintubação com o tubo TVTTM será realizada como qualquer intubação comumente praticada.

O sistema ETView Tracheoscopic (TVTTM) consiste em um ETT, embutido com um dispositivo de imagem de vídeo e uma fonte de luz em sua ponta e um cabo integrado com um conector, que pode ser ligado a qualquer monitor de vídeo.

O sistema de imagem será usado para monitorar as vias aéreas durante a intubação e, além das cordas vocais, para localizar o local de inserção transtraqueal e a agulha. Além disso, a fonte de luz servirá para transiluminação dos tecidos moles do pescoço, a fim de delinear a curvatura traqueal e identificar desvios anatômicos.

A anestesia e analgesia serão realizadas rotineiramente e padronizadas para todos os pacientes do estudo. Baixas doses do opiáceo fentanil (2-3 μg/kg) e do sedativo de ação rápida propofol (20 mg em bolus e 3-6mg/kg/h gotejamento) serão administradas no início do procedimento. O brometo de rocurônio, um paralisante muscular de ação breve, 0,6mg/kg, também será usado na maioria dos pacientes.

Acompanhamento do paciente

O médico executor responderá a um questionário avaliando as dificuldades intraprocedimento, complicações, viabilidade, confiança e operacionalidade. Um segundo médico, cego para o procedimento realizado, acompanhará os pacientes do estudo durante as primeiras 6h após o procedimento ou até a alta. O acompanhamento incluirá a documentação de quaisquer complicações relacionadas ao procedimento, monitoramento dos parâmetros respiratórios/ventilatórios e tempo de permanência (LOS) na UTI além de 6h (devido a circunstâncias médicas relacionadas ao procedimento).

Todos os pacientes do estudo serão colocados com linhas arteriais através das quais coletaremos sangue antes e após o procedimento, e quando indicado pela deterioração dos parâmetros respiratórios - para análises de gases sanguíneos (PaO2/FiO2, PaCO2, pH e BE). Além disso, a saturação será documentada a cada hora e todos os pacientes terão radiografias de tórax realizadas imediatamente após a traqueostomia.

A segurança será avaliada pela frequência de complicações relacionadas ao procedimento. Esses incluem:

A. Complicações técnicas: Via falsa/inserção paratraqueal, lesão de um vaso torácico, lesão traqueal/laríngea/esofágica, decanulação acidental, perfuração do manguito, inserção do fio-guia através do olho de Murphy, mau posicionamento ou dobra da cânula traqueal, falha na traqueostomia, punções múltiplas (≥3).

B. Complicações clínicas potencialmente relacionadas ao procedimento:

B.1. Intraprocedimento: sangramento endotraqueal (>100cc) e necessidades de transfusão (hemácias, PFF ou plaquetas), hipóxia/hipoxemia transitória, alterações hemodinâmicas (por exemplo, hipotensão transitória não relacionada a anestésicos).

B.2. Pós-procedimento: alterações na função respiratória (definida como >15% de redução na saturação ou PaO2/FiO2, em relação ao basal; aumento da PaCO2 sem alteração na saturação; necessidade de alterar configurações ventilatórias e/ou adicionar PEEP nas primeiras 24 horas), atelectasia , pneumotórax, pneumomediastino, aspiração, mortalidade precoce inexplicável (dentro das primeiras 24 horas).

A operacionalidade será avaliada por meio de questionário respondido pelo intensivista executor (anexado aos documentos da proposta). Os principais parâmetros que serão solicitados a avaliar serão: se a agulha transtraqueal foi reconhecida pelo TVTTM (sim/não); dificuldades intraoperatórias; número de complicações técnicas; nível de confiança; facilidade de execução ("melhores práticas"); e precisa converter para o procedimento de traqueostomia cirúrgica.

Além disso, outro membro da equipe medirá o tempo operatório, que inclui a duração total do procedimento; o tempo de reconhecimento do local de inserção traqueal e da agulha; e o tempo para realizar o PCT, que definimos como o tempo desde a colocação do ETT até a confirmação da colocação traqueal bem-sucedida por meio de bolhas de ar ou ETCO2.

tamanho do estudo

Uma análise de poder de tempo para realizar a PCT como desfecho primário, com poder de 80% para detectar uma redução de 5 minutos nesse desfecho e significância de 0,05 ou mais, indica que seriam necessários pelo menos 17 pacientes em cada grupo. Desejamos inscrever 30 pacientes para cada grupo.