Traqueotomía percutánea (PCT) videoguiada versus PCT convencional: comparación de seguridad y eficacia

Fondo

La traqueotomía percutánea (PCT) se usa comúnmente en pacientes en estado crítico que requieren ventilación mecánica a largo plazo en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Si bien es eficaz y segura, esta técnica tiene algunas complicaciones. Estos incluyen inserción paratraqueal del tubo de traqueotomía, lesión traqueal; perforar el manguito y atravesar el tubo endotraqueal (ETT) durante la inserción de la aguja transtraqueal; insertar el cable guía a través del ojo de Murphy; o extubación accidental al retirar el tubo endotraqueal durante el procedimiento que conduce a la pérdida de la vía aérea [1-6].

Aunque usar la yema del dedo para palpar la tráquea y el tubo endotraqueal es una técnica útil para localizar la punta del tubo endotraqueal durante el procedimiento, no es confiable, particularmente en pacientes con cuellos cortos y gruesos. Hay informes de tasas más bajas de complicaciones agudas bajo guía endoscópica (broncoscópica) [7-11]. Sin embargo, no existe un estudio controlado adecuado que demuestre que la traqueostomía guiada por endoscopia es superior a la "ciega". Además, es una herramienta costosa que no está fácilmente disponible en algunos centros.

La guía por video proporciona una alternativa rentable a los broncoscopios, que también puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento, como la inserción paratraqueal del tubo de traqueotomía, la lesión traqueal o la punción del manguito [12].

El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad, la eficacia y la operabilidad de la PCT guiada por video en comparación con la PCT estándar. La PCT guiada por video, una técnica simple y segura al lado de la cama que se puede realizar en la UCI sin la asistencia de un neumólogo, puede superar algunas de las limitaciones de la traqueotomía percutánea estándar.

La técnica se basa en ETView TVTTM, un ETT comercialmente disponible, integrado con una mini cámara de video en la punta del tubo. Proporciona visualización endoscópica directa de la laringe y la mucosa traqueal y, posteriormente, permite la determinación de la punta de la aguja transtraqueal durante la punción percutánea de la tráquea y, por lo tanto, puede reducir la probabilidad de inserción paratraqueal, lesión traqueal u otras complicaciones técnicas.

El dispositivo ETView TVTTM es compatible con cualquier monitor de video NTSC de grado médico, por lo que proporciona monitoreo de las vías respiratorias durante el procedimiento de intubación y PCT, así como una visualización continua de las vías respiratorias siempre que se requiera ventilación mecánica.

Objetivos del estudio Comparar la PCT guiada por video con la técnica estándar en términos de tasa de éxito, eficacia, seguridad y resultados.

Diseño del estudio El estudio se realizará como comparativo, semi ciego, pareado (según sexo, edad y vía aérea difícil - que se evaluará según diámetro del cuello y parámetros anatómicos). El escenario será la UCI del centro médico Sourasky. Se reclutarán para el estudio 60 pacientes adultos en estado crítico consecutivos que requieran traqueotomía electiva. Se obtendrá el consentimiento informado de las familias o parientes más cercanos de todos los pacientes del estudio. En ausencia de familiares, el consentimiento será dado por un anestesiólogo/intensivista no relacionado con el estudio. Ambos procedimientos serán realizados por el mismo equipo de intensivistas en todos los pacientes del estudio. Durante y después del procedimiento evaluaremos todos los parámetros mencionados anteriormente.

Métodos

El procedimiento

El procedimiento será realizado por un equipo de UCI que incluye: un anestesiólogo/intensivista que ejecuta el procedimiento, otro anestesiólogo que aplica anestesia y analgesia, una enfermera y una cuarta persona que toma tiempo.

Durante los procedimientos (ya sea PCT estándar o PCT guiada por video), se controlarán continuamente la saturación de oxígeno, el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2), el ECG, la presión arterial y los gases en sangre arterial.

El procedimiento PCT guiado por video requiere extubación y reintubación con el tubo TVTTM.

La reintubación con el tubo TVTTM se realizará como cualquier intubación practicada comúnmente.

El sistema traqueoscópico ETView (TVTTM) consiste en un ETT, integrado con un dispositivo de imágenes de video y una fuente de luz en su punta y un cable integrado con un conector, que puede conectarse a cualquier monitor de video.

El sistema de imágenes se usará para monitorear las vías respiratorias mientras se intuba y, más allá de las cuerdas vocales, para ubicar el sitio de inserción transtraqueal y la aguja. Además, la fuente de luz servirá para la transiluminación de los tejidos blandos del cuello, con el fin de delinear la curvatura traqueal e identificar desviaciones anatómicas.

La anestesia y la analgesia se realizarán de forma rutinaria y estandarizada para todos los pacientes del estudio. Al inicio del procedimiento se administrarán dosis bajas del opiáceo fentanilo (2-3 μg/kg) y del sedante de acción corta propofol (bolo de 20 mg y goteo de 3-6 mg/kg/h). En la mayoría de los pacientes también se utilizará bromuro de rocuronio, un paralizante muscular de acción breve, 0,6 mg/kg.

Seguimiento del paciente

El médico ejecutor contestará un cuestionario evaluando las dificultades intraprocedimiento, complicaciones, factibilidad, confianza y operatividad. Un segundo médico, ciego al procedimiento realizado, hará el seguimiento de los pacientes del estudio durante las primeras 6h tras el procedimiento, o hasta el alta. El seguimiento incluirá la documentación de cualquier complicación relacionada con el procedimiento, la monitorización de los parámetros respiratorios/ventiladores y la duración de la estancia (LOS) en la UCI más allá de las 6 h (debido a circunstancias médicas relacionadas con el procedimiento).

Todos los pacientes del estudio serán colocados con líneas arteriales a través de las cuales extraeremos sangre antes y después del procedimiento, y cuando lo indique el deterioro de los parámetros respiratorios, para análisis de gases en sangre (PaO2/FiO2, PaCO2, pH y BE). Además, la saturación se documentará cada hora y se realizarán radiografías de tórax a todos los pacientes inmediatamente después de la traqueotomía.

La seguridad se evaluará por la frecuencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Éstas incluyen:

A. Complicaciones técnicas: vía falsa/inserción paratraqueal, lesión de un vaso torácico, lesión traqueal/laríngea/esofágica, decanulación accidental, punción del manguito, inserción del cable guía a través del ojo de Murphy, malposición o torcedura de la cánula traqueal, traqueotomía fallida, múltiples punciones (≥3).

B. Complicaciones clínicas potencialmente relacionadas con el procedimiento:

B.1. Intraprocedimiento: sangrado endotraqueal (>100 cc) y requisitos de transfusión (glóbulos rojos, FFP o plaquetas), hipoxia/hipoxemia transitoria, cambios hemodinámicos (p. ej., hipotensión transitoria no relacionada con los anestésicos).

B.2. Posprocedimiento: alteraciones en la función respiratoria (definida como >15% de reducción en la saturación o PaO2/FiO2, en comparación con la línea de base; PaCO2 aumentada sin cambio en la saturación; la necesidad de cambiar la configuración ventilatoria y/o agregar PEEP dentro de las primeras 24 horas), atelectasia , neumotórax, neumomediastino, aspiración, mortalidad temprana inexplicable (dentro de las primeras 24 hrs).

La operatividad se evaluará a través de un cuestionario respondido por el intensivista ejecutor (adjunto a los documentos de la propuesta). Los principales parámetros que se les pedirá que evalúen serán: si la aguja transtraqueal fue reconocida a través del TVTTM (sí/no); dificultades intraoperatorias; número de complicaciones técnicas; nivel de confianza; facilidad de ejecución ("mejores prácticas"); y necesidad de convertir al procedimiento de traqueotomía quirúrgica.

Además, otro miembro del equipo medirá el tiempo operatorio, que incluye la duración total del procedimiento; el tiempo que tomó reconocer el sitio de inserción traqueal y la aguja; y el tiempo para realizar la PCT, que definimos como el tiempo desde la colocación del TET hasta que se confirma la colocación traqueal exitosa mediante burbujas de aire o ETCO2.

Tamaño del estudio

Un análisis de potencia del tiempo para realizar la PCT como variable principal, con una potencia del 80 % para detectar una reducción de 5 minutos en este resultado y una significancia de 0,05 o mayor, indica que se necesitarían al menos 17 pacientes en cada grupo. Deseamos inscribir 30 pacientes para cada grupo.