Videostyret perkutan trakeostomi (PCT) versus konventionel PCT: Sammenligning af sikkerhed og effektivitet

Baggrund

Perkutan trakeostomi (PCT) er almindeligt anvendt hos kritisk syge patienter, som har behov for langvarig mekanisk ventilation på intensivafdelingen (ICU). Selvom den er effektiv og sikker, har denne teknik nogle komplikationer. Disse omfatter paratracheal indsættelse af trakeostomirøret, tracheal skade; punktering af manchetten og transfiksering af den endotracheale tube (ETT) under den transtracheale nåleindføring; indføring af guidekablet gennem Murphys øje; eller utilsigtet ekstubation, mens endotrachealtuben trækkes tilbage under proceduren, hvilket fører til tab af luftvejene [1-6].

Selvom det at bruge fingerspidsen til at palpere luftrøret og endotrakealtuben er en nyttig teknik til at lokalisere spidsen af ​​endotrachealrøret under proceduren, er den upålidelig, især hos patienter med korte og tykke halse. Der er rapporter om lavere forekomst af akutte komplikationer under endoskopisk (bronkoskopisk) vejledning [7-11]. Der er dog ingen tilstrækkelig kontrolleret undersøgelse, der viser, at endoskopisk-styret trakeostomi er overlegen i forhold til den 'blinde'. Desuden er det et dyrt værktøj, som ikke er let tilgængeligt i nogle centre.

Videovejledning giver et omkostningseffektivt alternativ til bronkoskoper, der også kan reducere risikoen for procedurerelaterede komplikationer såsom paratracheal indsættelse af trakeostomirøret, trakealskade eller manchetpunktur [12].

Målet med denne undersøgelse er at evaluere sikkerheden, effektiviteten og anvendeligheden af ​​video-guidet PCT sammenlignet med standard PCT. Video-guidet PCT, en sikker og enkel teknik, der kan udføres på intensivafdelingen uden hjælp fra en lungelæge, kan overvinde nogle af begrænsningerne ved standard perkutan trakeostomi.

Teknikken er baseret på ETView TVTTM, en kommercielt tilgængelig ETT, indlejret med et mini-videokamera i spidsen af ​​røret. Det giver direkte endoskopisk visualisering af strubehovedet og luftrørets slimhinde og muliggør derefter bestemmelse af spidsen af ​​den transtracheale nål under perkutan punktering af luftrøret og kan derfor reducere sandsynligheden for paratracheal indsættelse, tracheal skade eller andre tekniske komplikationer.

ETView TVTTM-enheden er kompatibel med enhver medicinsk kvalitet NTSC-videomonitor og giver derved overvågning af luftvejene under intubationen og PCT-proceduren, samt kontinuerlig visning af luftvejene, så længe mekanisk ventilation er påkrævet.

Studiemål At sammenligne videostyret PCT med standardteknikken med hensyn til succesrate, effektivitet, sikkerhed og resultater.

Undersøgelsesdesign Undersøgelsen vil blive udført som en komparativ, semi-blindet, matchet (i henhold til køn, alder og vanskelige luftveje - der vil blive vurderet i henhold til halsdiameter og anatomiske parametre). Indstillingen vil være intensivafdelingen på Sourasky-lægecentret. 60 på hinanden følgende voksne kritisk syge patienter, som kræver elektiv trakeostomi, vil blive rekrutteret til undersøgelsen. Informeret samtykke vil blive indhentet fra familierne eller pårørende til alle undersøgelsespatienter. Ved fravær af pårørende vil samtykke blive givet af en anæstesilæge/intensivist uden relation til undersøgelsen. Begge procedurer vil blive udført af det samme team af intensivister på alle undersøgelsespatienter. Under og efter proceduren vil vi vurdere alle ovennævnte parametre.

Metoder

Proceduren

Indgrebet vil blive udført af et ICU-team, som omfatter: en anæstesiolog/intensivist, der udfører proceduren, en anden anæstesilæge, der anvender anæstesi og analgesi, en sygeplejerske og en fjerde person, der tager tid.

Under procedurerne (enten standard-PCT eller video-guidet PCT) vil iltmætning, endetidal kuldioxid (ETCO2), EKG, blodtryk og arterielle blodgasser blive overvåget kontinuerligt.

Den video-guidede PCT-procedure kræver ekstubation og re-intubation med TVTTM-røret.

Re-intubation med TVTTM-røret vil blive udført som enhver almindeligt praktiseret intubation.

ETView Tracheoscopic system (TVTTM) består af en ETT, indlejret med en videobilledenhed og en lyskilde i spidsen og et integreret kabel med et stik, der kan tilsluttes en hvilken som helst videomonitor.

Billedsystemet vil blive brugt til at overvåge luftvejene under intubering og, ud over stemmebåndene, til at lokalisere det transtracheale indføringssted og nål. Derudover vil lyskilden tjene til gennemlysning af nakkens bløde væv for at afgrænse tracheal-krumningen og identificere anatomiske afvigelser.

Anæstesi og analgesi vil blive rutinemæssigt udført og standardiseret for alle undersøgelsespatienter. Lave doser af opiatet fentanyl (2-3 μg/kg) og det korttidsvirkende beroligende middel propofol (20 mg bolus og 3-6 mg/kg/time drop) vil blive administreret i begyndelsen af ​​proceduren. Rocuroniumbromid, en korttidsvirkende muskellammer, 0,6 mg/kg, vil også blive brugt til de fleste patienter.

Patientopfølgning

Den udførende læge vil besvare et spørgeskema, der evaluerer de intraprocedureelle vanskeligheder, komplikationer, gennemførlighed, selvtillid og operabilitet. En anden læge, blindet for den udførte procedure, vil overvåge undersøgelsespatienterne i løbet af de første 6 timer efter proceduren eller indtil udskrivelsen. Opfølgningen vil omfatte dokumentation af eventuelle procedurerelaterede komplikationer, monitorering af respiratoriske/ventilatoriske parametre og liggetid (LOS) på intensivafdelingen ud over 6 timer (på grund af medicinske forhold relateret til proceduren).

Alle undersøgelsespatienter vil blive anbragt med arterielle linjer, hvorigennem vi udtager blod før og efter proceduren, og når det er indikeret ved forringelse af respiratoriske parametre - til blodgasanalyser (PaO2/FiO2, PaCO2, pH og BE). Derudover vil saturation blive dokumenteret hver time, og alle patienter vil få foretaget røntgen af ​​thorax umiddelbart efter trakeostomi.

Sikkerheden vil blive vurderet ud fra hyppigheden af ​​procedurerelaterede komplikationer. Disse omfatter:

A. Tekniske komplikationer: Falsk rute/paratracheal indsættelse, skade på et thoraxkar, tracheal/laryngeal/esophageal skade, utilsigtet dekanylering, punktering af manchetten, indføring af guidetråden gennem Murphys øje, fejlpositionering eller kinking af tracheostomet, svigtet tracheostom, flere punkteringer (≥3).

B. Kliniske komplikationer, der potentielt er relateret til proceduren:

B.1. Intraprocedure: endotrakeal blødning (>100cc) og transfusionskrav (RBC, FFP eller blodplader), forbigående hypoxi/hypoksæmi, hæmodynamiske ændringer (f.eks. forbigående hypotension, der ikke er relateret til anæstetika).

B.2. Postprocedure: ændringer i respirationsfunktionen (defineret som >15 % reduktion i mætning eller PaO2/FiO2 sammenlignet med baseline; Øget PaCO2 uden ændring i mætning; behovet for at ændre respiratoriske indstillinger og/eller tilføje PEEP inden for de første 24 timer), atelektase , pneumothorax, pneumomediastinum, aspiration, tidlig uforklarlig dødelighed (inden for de første 24 timer).

Driftsevnen vil blive evalueret via et spørgeskema besvaret af den udførende intensivist (vedlagt forslagsdokumenter). De vigtigste parametre, de vil blive bedt om at evaluere, vil være: om den transtracheale nål blev genkendt via TVTTM (ja/nej); intraoperative vanskeligheder; antallet af tekniske komplikationer; niveau af tillid; brugervenlighed ("best practice"); og skal konvertere til kirurgisk trakeostomiprocedure.

Derudover vil et andet medlem af teamet måle operationstid, som inkluderer den samlede varighed af proceduren; den tid, det tog at genkende trakeal-indføringsstedet og nålen; og tiden til at udføre PCT, som vi definerer som tiden siden ETT-placering, indtil en vellykket trakealplacering bekræftes via luftbobler eller ETCO2.

Studiestørrelse

En effektanalyse for tid til at udføre PCT som det primære endepunkt, med 80 % effekt til at detektere en 5 minutters reduktion i dette resultat og signifikans på 0,05 eller mere, indikerer, at der vil være behov for mindst 17 patienter i hver gruppe. Vi ønsker at tilmelde 30 patienter til hver gruppe.