Ikke-opioid analgesi for fast-track kirurgi

Utfall:

1. Primær: Mengden fentanyl som trengs i PACU og mengden PCA-morfin brukt i løpet av de første 24 postoperative timene.
2. Sekundært: intensitet av postoperativ smerte (visuell analog skala,VAS), opioiderbivirkninger, liggetid i PACU og på sykehus, korttids SF-36 spørreskjema, CHAMPS spørreskjema og 2 og 6 minutters gangtestene.

Metodikk:

I hver arm vil pasienter bli tildelt to grupper ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige bokstaver:

Esmolol-gruppen: pasienter vil ikke motta opioider, men vil motta esmolol ved induksjon og som en kontinuerlig infusjon under operasjonen.

Remifentanil-gruppen: pasienter vil få remifentanil som eneste opioid under induksjon av anestesi som en kontinuerlig infusjon under operasjonen.

Under den preoperative vurderingen vil pasienter bli bedt om å fylle ut CHAMPS og korttids SF-36 spørreskjemaene. Gangprøvene på 2 og 6 minutter vil også bli administrert

Ved ankomst til operasjonssalen vil rutinemonitorer bli brukt for å registrere hjertefrekvens, systolisk blodtrykk og oksygenmetning. I tillegg ble verdien for elektroencefalografisk bispektral indeks (BIS) oppnådd ved å bruke en enkeltkanalsensor i et frontalt temporalt område. BIS er en standard monitor for anestesidybde og måler kortikal aktivering. Det har vist seg å være godt korrelert til elektroencefalogram. Etter å ha oppnådd baseline-verdier, vil midazolam 1-2mg IV bli administrert som premedisinering. Anestesi vil deretter bli indusert med Propofol 2-2,5 mg/kg, Rocuronium 0,45-0,9 mg/kg.

Esmolol-gruppen vil motta 1,0 mg/kg esmolol og Remifentanil-gruppen 1,0 mcg/kg remifentanil for induksjon av anestesi. Etter at direkte laryngoskopi og trakeal intubasjon er utført, vil anestesi opprettholdes med en kontinuerlig infusjon av propofol 80-250 mcg/kg/min for å opprettholde en "målrettet" BIS-verdi på 50 eller mindre (BIS under 60 betyr at pasienten sover og uvitende, 90 og over betyr intraoperativ våkenhet). Pasienter vil motta enten esmolol-infusjon på 5-15 mcg/kg/min eller remifentanil-infusjon på 0,025-0,25 mcg/kg/min. (henholdsvis i Esmolol-gruppen eller i Remifentanil-gruppen) titrert for å opprettholde HR innenfor 25 % av pre-induksjonens baselineverdi med målrettet HR mellom 55-90. Videre vil pasientene også få IV væske på 6 ml/kg. Alle pasienter vil bli mekanisk ventilert for å opprettholde konsentrasjonen av karbondioksid (CO2) i endetiden i området 36-44 mm Hg og vil mot slutten av operasjonen motta Ketorolac 30 mg IV, Droperidol 0,625 mg IV og nevromuskulær reversering om nødvendig. Propofol vil bli avbrutt etter den siste hudsuturen, og infusjonen av remifentanil eller esmolol vil bli stoppet. Etter lukking 10cc bupivakain 0,25 % med epinefrin 1:200 000 vil bli infiltrert i de kirurgiske portene. Sykepleiere i PACU vil bli informert om at pasienter deltar i studien, men vil ikke være klar over hypotesen og vil gi pasienter standard behandling. Pasienter vil ha tilgang i PACU til Fentanyl 25mcg IV q5min og til Ondansetron 2-8mg IV prn (standardmedisiner brukt i denne institusjonen). Pasienter vil motta PCA-morfin i 24-48 timer med tylenol 650mg PO q4h og naproxen 500mg eller celebrex 200 mg PO bid.

Hjertefrekvens, blodtrykk, BIS og oksygenmetning vil bli registrert ved baseline, induksjon av anestesi, trakeal intubasjon, hudsnitt, og deretter med 5 minutters intervaller til slutten av operasjonen. Pasientene vil bli ekstubert på operasjonsstuen. De vil deretter bli fraktet til postanestesiavdelingen (PACU).

Evaluering:

Restitusjonstiden vil bli vurdert av en blindet observatør (stipendiat) uvitende om studiehypotesen fra det tidspunkt studiemedikamentene seponeres. Tider til oppvåkning (åpner øynene ved verbal kommando), og orientering til person, dato og sted vil bli registrert, mens tiden til hjemmeberedskap vil bli evaluert ved å bruke standardiserte utladningskriterier som beskrevet av White-Song17 med 30 minutters intervaller. Poengsummen på 12 av 14 gjør at pasientene kan skrives ut til kirurgisk avdeling fra PACU. Smerte vil bli vurdert hvert 15. minutt ved bruk av (visuell analog skala) (VAS)18 (0-10 cm) i hvile, på bevegelser og ved hosting av tilfriskningssykepleier. Postoperative bivirkninger (kvalme, oppkast, smerte), behov for smertestillende og antiemetikabehandling (henholdsvis morfin og zofran), samt pasienttilfredshet vil bli vurdert ved utskrivning fra PACU og 24-48 timer etter inngrepet.