Analgesia non oppioide per chirurgia accelerata

Risultati:

1. Primario: la quantità di fentanil necessaria in PACU e la quantità di morfina PCA utilizzata durante le prime 24 ore postoperatorie.
2. Secondario: intensità del dolore postoperatorio (scala analogica visiva, VAS), effetti collaterali degli oppioidi, durata della degenza in PACU e in ospedale, questionario SF-36 a breve termine, questionario CHAMPS e test del cammino di 2 e 6 minuti.

Metodologia:

In ogni braccio i pazienti saranno assegnati da lettere casuali generate dal computer a due gruppi:

Il gruppo Esmolol: i pazienti non riceveranno oppioidi ma riceveranno esmolol all'induzione e come infusione continua durante l'intervento chirurgico.

Il gruppo Remifentanil: i pazienti riceveranno remifentanil come unico oppioide durante l'induzione dell'anestesia come infusione continua durante l'intervento chirurgico.

Durante la valutazione preoperatoria ai pazienti verrà chiesto di compilare i questionari CHAMPS e SF-36 a breve termine. Saranno inoltre somministrati i test di camminata di 2 e 6 minuti

All'arrivo in sala operatoria, verranno applicati monitor di routine per la registrazione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa sistolica e della saturazione di ossigeno. Inoltre, il valore dell'indice bispettrale elettroencefalografico (BIS) è stato ottenuto utilizzando un sensore a canale singolo in un'area temporale frontale. Il BIS è un monitor standard della profondità dell'anestesia e misura l'attivazione corticale. È stato riscontrato che è ben correlato all'elettroencefalogramma. Dopo aver ottenuto i valori basali, verrà somministrato midazolam 1-2 mg EV per la premedicazione. L'anestesia verrà successivamente indotta con Propofol 2-2,5 mg/kg, Rocuronio 0,45-0,9 mg/kg.

Il gruppo Esmolol riceverà 1,0 mg/kg di esmolol e il gruppo Remifentanil 1,0 mcg/kg di remifentanil per l'induzione dell'anestesia. Dopo che la laringoscopia diretta e l'intubazione tracheale saranno state eseguite, l'anestesia sarà mantenuta con un'infusione continua di propofol 80-250 mcg/kg/min per mantenere un valore BIS "mirato" di 50 o inferiore (BIS inferiore a 60 significa che il paziente è addormentato e inconsapevole, 90 e oltre significa veglia intraoperatoria). I pazienti riceveranno un'infusione di esmololo di 5-15 mcg/kg/min o un'infusione di remifentanil di 0,025-0,25 mcg/kg/min (rispettivamente nel gruppo Esmololo o nel gruppo Remifentanil) titolato per mantenere la FC entro il 25% del valore basale pre-induzione con una FC mirata compresa tra 55 e 90. Inoltre, i pazienti riceveranno anche liquidi IV a 6 ml/kg. Tutti i pazienti saranno ventilati meccanicamente per mantenere la concentrazione di anidride carbonica (CO2) di fine espirazione nell'intervallo di 36-44 mm Hg e riceveranno verso la fine dell'intervento chirurgico Ketorolac 30 mg IV, Droperidol 0,625 mg IV e inversione neuromuscolare se necessario. Il propofol verrà interrotto dopo l'ultima sutura cutanea e le infusioni di remifentanil o esmololo verranno interrotte. Dopo la chiusura 10cc di bupivacaina 0.25% con epinefrina 1:200.000 sarà infiltrato nelle porte chirurgiche. Gli infermieri della PACU saranno informati che i pazienti stanno prendendo parte allo studio ma non saranno a conoscenza dell'ipotesi e forniranno ai pazienti cure standard. I pazienti avranno accesso in PACU a Fentanyl 25mcg EV q5min e Ondansetron 2-8mg IV prn (farmaci standard utilizzati in questa istituzione). I pazienti riceveranno morfina PCA per 24-48 ore con tylenol 650 mg PO q4h e naprossene 500 mg o celebrex 200 mg PO bid.

La frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, il BIS e la saturazione di ossigeno saranno registrati al basale, all'induzione dell'anestesia, all'intubazione tracheale, all'incisione cutanea e successivamente a intervalli di 5 minuti fino alla fine dell'intervento. I pazienti saranno estubati in sala operatoria. Verranno quindi trasportati all'unità di cura post anestesia (PACU).

Valutazione:

Il tempo di recupero sarà valutato da un osservatore in cieco (ricercatore) ignaro dell'ipotesi dello studio dal momento in cui i farmaci in studio vengono interrotti. Verranno registrati i tempi al risveglio (apertura degli occhi su comando verbale) e l'orientamento verso la persona, la data e il luogo, mentre il tempo per la prontezza a casa sarà valutato utilizzando criteri di dimissione standardizzati come descritto da White-Song17 a intervalli di 30 minuti. Il punteggio massimo di 12 su 14 consente ai pazienti di essere dimessi dal PACU al reparto chirurgico. Il dolore sarà valutato ogni 15 minuti utilizzando (scala analogica visiva) (VAS)18 (0-10 cm) a riposo, sui movimenti e sulla tosse dall'infermiere di recupero. Gli effetti collaterali postoperatori (nausea, vomito, dolore), la necessità di terapia con analgesici e antiemetici (rispettivamente morfina e zofran), nonché la soddisfazione del paziente saranno valutati alla dimissione dal PACU e 24-48 ore dopo la procedura.