Neopioidní analgezie pro rychlou chirurgii

výsledky:

1. Primární: Množství fentanylu potřebné v PACU a množství PCA morfinu použitého během prvních 24 pooperačních hodin.
2. Sekundární: intenzita pooperační bolesti (vizuální analogová škála, VAS), nežádoucí účinky opioidů, délka pobytu v PACU a v nemocnici, krátkodobý dotazník SF-36, dotazník CHAMPS a testy 2 a 6 minut chůze.

Metodologie:

V každém rameni budou pacienti rozděleni pomocí počítačem generovaných náhodných písmen do dvou skupin:

Skupina Esmolol: pacienti nebudou dostávat žádné opioidy, ale budou dostávat esmolol při indukci a jako kontinuální infuzi během operace.

Skupina s remifentanilem: pacienti budou dostávat remifentanil jako jediný opioid během úvodu do anestezie jako kontinuální infuzi během operace.

Během předoperačního hodnocení budou pacienti požádáni o vyplnění dotazníků CHAMPS a Short-term SF-36. Budou se provádět i testy 2 a 6 minut chůze

Po příjezdu na operační sál budou aplikovány rutinní monitory pro záznam srdeční frekvence, systolického krevního tlaku a saturace kyslíkem. Kromě toho byla hodnota elektroencefalografického bispektrálního indexu (BIS) získána pomocí jednokanálového senzoru ve frontální časové oblasti. BIS je standardní monitor hloubky anestezie a měří aktivaci kůry. Bylo zjištěno, že dobře koreluje s elektroencefalogramem. Po získání výchozích hodnot bude podán midazolam 1-2 mg IV jako premedikace. Anestezie bude následně vyvolána Propofolem 2-2,5 mg/kg, Rokuronium 0,45-0,9 mg/kg.

Skupina s esmololem dostane 1,0 mg/kg esmololu a skupina s remifentanilem 1,0 mcg/kg remifentanilu na úvod do anestezie. Po provedení přímé laryngoskopie a tracheální intubace bude anestezie udržována kontinuální infuzí propofolu 80-250 mcg/kg/min, aby se udržela „cílová“ hodnota BIS 50 nebo méně (BIS pod 60 znamená, že pacient spí a nevědomý, 90 a více znamená intraoperační bdělost). Pacienti dostanou buď infuzi esmololu 5-15 mcg/kg/min nebo infuzi remifentanilu 0,025-0,25 mcg/kg/min. (ve skupině s esmololem nebo ve skupině s remifentanilem) titrované tak, aby se HR udržela v rozmezí 25 % předindukční výchozí hodnoty s cílenou HR mezi 55-90. Kromě toho budou pacienti také dostávat IV tekutinu v množství 6 ml/kg. Všichni pacienti budou mechanicky ventilováni, aby se udržela koncová koncentrace oxidu uhličitého (CO2) v rozmezí 36-44 mm Hg a ke konci operace dostanou Ketorolac 30 mg IV, Droperidol 0,625 mg IV a v případě potřeby neuromuskulární reverze. Propofol bude vysazen po poslední kožní sutuře a infuze remifentanilu nebo esmololu budou ukončeny. Po uzavření 10 cc bupivakainu 0,25 % s adrenalinem 1:200 000 budou infiltrovány v chirurgických portech. Sestry na PACU budou informovány, že se pacienti účastní studie, ale nebudou si této hypotézy vědomi a budou pacientům poskytovat standardní péči. Pacienti budou mít v PACU přístup k Fentanylu 25 mcg IV q5 min a k Ondansetronu 2-8 mg IV prn (standardní léky používané v této instituci). Pacienti budou dostávat PCA morfin po dobu 24–48 hodin s tylenolem 650 mg PO každých 4 hodiny a naproxenem 500 mg nebo celebrexem 200 mg PO dvakrát denně.

Srdeční frekvence, krevní tlak, BIS a saturace kyslíkem budou zaznamenávány při zahájení anestezie, tracheální intubaci, kožní incizi a následně v 5minutových intervalech až do konce operace. Pacienti budou extubováni na operačním sále. Poté budou převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU).

Posouzení:

Doba zotavení bude hodnocena zaslepeným pozorovatelem (výzkumným pracovníkem), který si není vědom hypotézy studie od doby, kdy byly studované léky vysazeny. Časy do probuzení (otevření očí na verbální povel) a orientace na osobu, datum a místo budou zaznamenávány, zatímco doba do připravenosti domů bude vyhodnocena pomocí standardizovaných kritérií pro vypouštění, jak popisuje White-Song17 v 30minutových intervalech. Maximální skóre 12 ze 14 umožňuje propuštění pacientů z PACU na chirurgické oddělení. Bolest bude vyhodnocována každých 15 minut pomocí (vizuální analogové stupnice) (VAS)18 (0-10 cm) v klidu, při pohybech a při kašli zotavující sestrou. Pooperační nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, bolest), potřeba analgetiky a antiemetiky (morfin a zofran), stejně jako spokojenost pacienta budou hodnoceny při propuštění z PACU a 24-48 hodin po výkonu.