Analgésie non opioïde pour une chirurgie accélérée

Résultats :

1. Primaire : la quantité de fentanyl nécessaire en salle de réveil et la quantité de morphine PCA utilisée au cours des 24 premières heures postopératoires.
2. Secondaire : intensité de la douleur postopératoire (échelle visuelle analogique, EVA), effets secondaires des opioïdes, durée de séjour en réanimation et à l'hôpital, questionnaire SF-36 court, questionnaire CHAMPS, et les tests de marche de 2 et 6 minutes.

Méthodologie:

Dans chaque bras, les patients seront assignés par des lettres aléatoires générées par ordinateur à deux groupes :

Le groupe Esmolol : les patients ne recevront pas d'opioïdes mais recevront de l'esmolol à l'induction et en perfusion continue pendant la chirurgie.

Le groupe Rémifentanil : les patients recevront du rémifentanil comme seul opioïde pendant l'induction de l'anesthésie en perfusion continue pendant la chirurgie.

Au cours de l'évaluation préopératoire, les patients seront invités à remplir les questionnaires CHAMPS et SF-36 à court terme. Les tests de marche de 2 et 6 minutes seront également administrés

À l'arrivée dans la salle d'opération, des moniteurs de routine seront appliqués pour enregistrer la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique et la saturation en oxygène. De plus, la valeur de l'indice bispectral électroencéphalographique (BIS) a été obtenue à l'aide d'un capteur à canal unique dans une zone temporale frontale. Le BIS est un moniteur standard de profondeur d'anesthésie et mesure l'activation corticale. Il s'est avéré être bien corrélé à l'électroencéphalogramme. Après obtention des valeurs de base, le midazolam 1-2 mg IV sera administré en prémédication. L'anesthésie sera ensuite induite avec Propofol 2-2,5 mg/kg, Rocuronium 0,45-0,9 mg/kg.

Le groupe Esmolol recevra 1,0 mg/kg d'esmolol et le groupe Rémifentanil 1,0 mcg/kg de rémifentanil pour l'induction de l'anesthésie. Après la réalisation d'une laryngoscopie directe et d'une intubation trachéale, l'anesthésie sera maintenue avec une perfusion continue de propofol 80-250 mcg/kg/min pour maintenir une valeur BIS « ciblée » de 50 ou moins (BIS inférieur à 60 signifie que le patient est endormi et inconscient, 90 ans et plus signifie éveil peropératoire). Les patients recevront soit une perfusion d'esmolol de 5 à 15 mcg/kg/min, soit une perfusion de rémifentanil de 0,025 à 0,25 mcg/kg/min. (respectivement dans le groupe Esmolol ou dans le groupe Rémifentanil) titré pour maintenir la FC à moins de 25 % de la valeur de base de pré-induction avec une FC cible entre 55 et 90. De plus, les patients recevront également du liquide IV à 6 ml/kg. Tous les patients seront ventilés mécaniquement pour maintenir la concentration de dioxyde de carbone (CO2) en fin d'expiration dans la plage de 36 à 44 mm Hg et recevront vers la fin de la chirurgie du kétorolac 30 mg IV, du dropéridol 0,625 mg IV et une inversion neuromusculaire si nécessaire. Le propofol sera arrêté après la dernière suture cutanée et les perfusions de rémifentanil ou d'esmolol seront arrêtées. Après fermeture 10cc de bupivacaïne 0,25% avec épinéphrine 1:200.000 seront infiltrés dans les ports chirurgicaux. Les infirmières de la PACU seront informées que les patients participent à l'étude mais ne seront pas au courant de l'hypothèse et fourniront aux patients des soins standard. Les patients auront accès en salle de réveil au fentanyl 25mcg IV q5min et à l'ondansétron 2-8mg IV prn (médicaments standard utilisés dans cet établissement). Les patients recevront de la morphine PCA pendant 24 à 48 h avec du tylenol 650 mg PO q4h et du naproxène 500 mg ou du celebrex 200 mg PO bid.

La fréquence cardiaque, la pression artérielle, le BIS et la saturation en oxygène seront enregistrés au départ, à l'induction de l'anesthésie, à l'intubation trachéale, à l'incision cutanée, puis à des intervalles de 5 minutes jusqu'à la fin de la chirurgie. Les patients seront extubés au bloc opératoire. Ils seront ensuite transportés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

Évaluation:

Le temps de récupération sera évalué par un observateur en aveugle (boursier de recherche) ignorant l'hypothèse de l'étude à partir du moment où les médicaments à l'étude sont arrêtés. Les temps de réveil (ouverture des yeux sur commande verbale) et l'orientation vers la personne, la date et le lieu seront enregistrés, tandis que le temps de préparation à la maison sera évalué à l'aide de critères de décharge standardisés tels que décrits par White-Song17 à des intervalles de 30 minutes. Le score maximum de 12 sur 14 permet aux patients d'être évacués vers le service de chirurgie depuis la PACU. La douleur sera évaluée toutes les 15 minutes à l'aide de (échelle visuelle analogique) (EVA)18 (0-10 cm) au repos, aux mouvements et à la toux par l'infirmière de convalescence. Les effets secondaires postopératoires (nausées, vomissements, douleurs), la nécessité d'un traitement analgésique et antiémétique (morphine et zofran respectivement), ainsi que la satisfaction du patient seront évalués à la sortie de la PACU et 24 à 48 heures après la procédure.