Entecavir for kronisk hepatitt B

Kronisk hepatitt B er et stort helseproblem, som påvirker mer enn 350 millioner mennesker over hele verden. (1) Førstelinjebehandling består av pegylert IFN én gang ukentlig eller orale nukleos(t)ide-analoger (NA) én gang daglig. (2) NA er rettet mot revers transkriptase av hepatitt B-virus (HBV), og er potente hemmere av viral replikasjon. I fravær av antiviral medikamentresistens er fortsatt NA-terapi i stand til å undertrykke viral replikasjon over lengre perioder, og kan forhindre klinisk progresjon til levercirrhose og hepatocellulært karsinom. (3) For tiden godkjente midler inkluderer nukleosidanalogene lamivudin (LAM), telbivudin (LdT) og entecavir (ETV), og nukleotidanalogene adefovirdipivoksil (ADV) og tenofovirdisiproksilfumarat (TDF).

Entecavir ETV er en cyklopentylguanosin-analog, og en potent og selektiv hemmer av HBV-replikasjon in vitro.(4) I fase III-registreringsforsøkene resulterte det i overlegen virologisk, biokjemisk og histologisk effekt etter ett års behandling sammenlignet med LAM hos både HBeAg-positive og HBeAg-negative kroniske HBV-pasienter. (5, 6) ETV viste seg dessuten å ha en høy genetisk barriere mot resistens med bare 1,2 % av NA-naive HBV-pasienter som viste genotypisk resistens mot ETV etter fem år med ETV-monoterapi.(7) Hos LAM-refraktære kroniske HBV-pasienter så ETV ut til å være mindre potent og frekvensen av resistens ble økt. (8, 9) Etter fem års behandling viste 51 % av LAM-refraktære pasienter genotypisk ETV-resistens, og hos 43 % ble det også observert et virologisk gjennombrudd. (7) Nylig presenterte vi de lovende resultatene fra en stor europeisk gruppe pasienter som ble behandlet med ETV i en median periode på 12 måneder. Vi konkluderte med at ETV ikke skulle brukes hos pasienter med tidligere LAM-resistens i anamnesen. Tidligere behandling med ADV påvirket imidlertid ikke effekten av ETV hos disse pasientene.(10)

HBeAg-tap eller serokonversjon Hos HBeAg-positive pasienter er HBeAg-tap eller serokonversjon hovedmålet for NA-behandlingsregimer i henhold til gjeldende retningslinjer. HBeAg-tap eller serokonversjon er vanligvis assosiert med vedvarende remisjon og en svært lav risiko for utvikling av cirrhose og hepatocellulært karsinom. (11-13) PEG-IFN-indusert HBeAg-serokonversjon ble vist å opprettholdes hos 70 % etter en 3 års oppfølging. (14) Det er noen motstridende resultater angående NA-indusert holdbarhet av HBeAg-tap eller serokonversjon. De første rapportene om lamuvidin-indusert HBeAg-tap eller serokonversjon var ganske lovende.(15-17) Nyere og også større studier rapporterer imidlertid mye høyere tilbakefallsrater og prediktorer for bærekraft ble foreslått. (18-21) Registreringsstudien med entecavir viste 82 % holdbarhet etter 24 uker uten konsolideringsbehandling.(6) Nylig viste vi at holdbarheten til HBeAg serokonversjon var svært dårlig med henholdsvis 42 %, 58 % og 74 % seroreversjon 1,2 og 3 år etter serokonversjon på forskjellige NA-behandlingsregimer. Imidlertid ble bare et mindretall av disse pasientene behandlet med den nyere og mer potente NA. (22)

Ettersom det økende antallet pasienter som opplevde behandlingssvikt til forskjellige NA-behandlingsregimer utgjør et økende problem for klinikeren, er data om effekten av ETV i disse NA-erfarne pasientgruppene berettiget. Videre er gjeldende retningslinjer gjenstand for diskusjon ettersom holdbarheten av NA-indusert HBeAg-tap eller serokonversjon virker mindre vedvarende enn forventet, og langvarig eller kanskje uendelig behandling kan være nødvendig for å forhindre langsiktige komplikasjoner.