Entecavir för kronisk hepatit B

Kronisk hepatit B är ett stort hälsoproblem som drabbar mer än 350 miljoner människor världen över. (1) Förstahandsbehandlingen består av pegylerad IFN en gång i veckan eller orala nukleos(t)ide-analoger (NA) en gång dagligen. (2) NA riktar sig mot omvänt transkriptas av hepatit B-virus (HBV) och är potenta hämmare av viral replikation. I frånvaro av antiviral läkemedelsresistens kan fortsatt NA-terapi undertrycka viral replikation under långa perioder och kan förhindra klinisk progression till levercirros och hepatocellulärt karcinom. (3) För närvarande godkända medel inkluderar nukleosidanalogerna lamivudin (LAM), telbivudin (LdT) och entecavir (ETV), och nukleotidanalogerna adefovirdipivoxil (ADV) och tenofovirdisiproxilfumarat (TDF).

Entecavir ETV är en cyklopentylguanosinanalog och en potent och selektiv hämmare av HBV-replikation in vitro.(4) I fas III-registreringsförsöken resulterade det i överlägsen virologisk, biokemisk och histologisk effekt efter ett års behandling jämfört med LAM hos både HBeAg-positiva och HBeAg-negativa kroniska HBV-patienter. (5, 6) Dessutom visade sig ETV ha en hög genetisk barriär mot resistens med endast 1,2 % av NA-naiva HBV-patienter som visade genotypisk resistens mot ETV efter fem års ETV-monoterapi.(7) Hos LAM-refraktära kroniska HBV-patienter verkade ETV vara mindre potent och frekvensen av resistens ökade. (8, 9) Efter fem års behandling visade 51 % av LAM-refraktära patienter genotypisk ETV-resistens, och hos 43 % observerades även ett virologiskt genombrott. (7) Nyligen presenterade vi de lovande resultaten från en stor europeisk kohort av patienter som behandlats med ETV under en medianperiod på 12 månader. Vi drog slutsatsen att ETV inte bör användas till patienter med en tidigare historia av LAM-resistens. Tidigare behandling med ADV påverkade dock inte effekten av ETV hos dessa patienter.(10)

HBeAg-förlust eller serokonversion Hos HBeAg-positiva patienter är HBeAg-förlust eller serokonversion huvudmålet med NA-behandlingsregimer enligt gällande riktlinjer. HBeAg-förlust eller serokonversion är vanligtvis förknippad med ihållande remission och en mycket låg risk för utveckling av cirros och hepatocellulärt karcinom. (11-13) PEG-IFN-inducerad HBeAg-serokonversion visades vara upprätthållen hos 70 % efter en 3 års uppföljning. (14) Det finns vissa motstridiga resultat angående NA-inducerad hållbarhet av HBeAg-förlust eller serokonversion. De första rapporterna om lamuvidin-inducerad HBeAg-förlust eller serokonversion var ganska lovande.(15-17) Men nyare och även större studier rapporterar mycket högre återfallsfrekvens och prediktorer för hållbarhet föreslogs. (18-21) Registreringsstudien med entecavir visade en hållbarhet på 82 % efter 24 veckor utan konsolideringsterapi.(6) Nyligen visade vi att hållbarheten för HBeAg serokonversion var mycket dålig med 42%, 58% och 74% seroreversion respektive 1,2 och 3 år efter serokonversion på olika NA-behandlingsregimer. Men endast en minoritet av dessa patienter behandlades med den nyare och mer potenta NA. (22)

Eftersom det ökande antalet patienter som upplevde behandlingsmisslyckande för olika NA-behandlingsregimer utgör ett växande problem för läkaren, är data om effektiviteten av ETV i dessa NA-erfarna patientgrupper motiverade. Dessutom är nuvarande riktlinjer föremål för diskussion eftersom hållbarheten av NA-inducerad HBeAg-förlust eller serokonversion verkar mindre långvarig än förväntat, och långvarig eller kanske oändlig behandling kan vara nödvändig för att förhindra långtidskomplikationer.