Effekten av håndgnidning med alkohol som dekker alle håndoverflater for å redusere bakteriell håndforurensning av helsepersonell (B/07/310)

Bakgrunn

1. Sykehusmiljøet bidrar til rask spredning av patogener, spesielt antimikrobielle resistente bakterier. Sykehuservervede meticillin-resistente stafylokokker (MRSA) og vankomycin-resistente enterokokker (VRE) infeksjoner øker over hele verden, inkludert Singapore.
2. God håndhygiene er det viktigste enkelttiltaket for å forhindre sykehusspredning av patogener i helsevesenet. Imidlertid har de fleste studier rapportert etterlevelsesrater på <50 %, under rutinemessig sykehuspraksis. Den siste håndhygienerevisjonen i TTSH avslørte en samsvarsgrad på bare 20 %. Nyere studier har observert at dette nivået av samsvar ikke ville redusere overføringsrisikoen for multiresistente bakterier på sykehuset. Høy arbeidsbelastning og utilstrekkelig tid til håndhygiene er vanlige årsaker som nevnes av helsepersonell for dårlig overholdelse av håndhygiene.
3. Sykehuspersonell er ansvarlig for 20-40 % av nosokomial spredning av patogener fra pasient til pasient gjennom kontaktoverføring. Bakteriell kontaminering av helsepersonells hender under rutinemessig pasientbehandling har blitt rapportert å øke lineært over tid, med en gjennomsnittlig økning på 16 kolonidannende enheter (CFU) per minutt med pasientbehandling.
4. Bruk av alkoholhåndtørker har vist seg å redusere tiden brukt på håndhygiene betydelig (40-80 sekunder kreves for håndvask mot 20 sekunder for håndvask med alkohol). Selv om det er økende bevis fra eksperimentelle studier på at alkoholbaserte produkter er mer effektive enn såpe eller antimikrobielle såper, har det vært svært få forsøk utført i kliniske omgivelser for å evaluere de to håndhygieneprotokollene i daglig praksis.
5. En randomisert kontrollert studie utført på 3 intensivavdelinger (ICUs) på et 940-sengs fransk tertiærsykehus og henvisningsuniversitetssykehus viste den overlegne antimikrobielle effekten av håndgnidning med alkohol sammenlignet med klorheksidinhåndvask. Median prosentvis reduksjon i bakteriell kontaminering var signifikant høyere med alkoholhåndgniing enn med håndvask (83 % vs 58 %, p = 0,012). En annen randomisert klinisk studie som involverte 4 generelle avdelinger og 3 intensivavdelinger ved det 850-sengs universitetet i Barcelona Hospital viste lignende funn. Den rapporterte en gjennomsnittlig reduksjon i håndbakteriebelastning på 88,2 % med alkoholholdig håndvask, sammenlignet med 49,6 % med vanlig flytende såpe.
6. Siden introduksjonen av alkoholhåndtørker ved Tan Tock Seng Hospital (TTSH), har sykehuset tatt i bruk retningslinjene for håndhygiene utstedt av Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC-retningslinjene diskuterer ikke spesifikt teknikken for bruk av alkoholbaserte håndfukter. Imidlertid har den nylige Verdens helseorganisasjon (WHO) sine retningslinjer for håndhygiene i helsevesenet (Advanced Draft) april 2006 detaljert håndhygieneteknikken med alkoholbasert formulering. WHOs anbefalte alkoholhåndgnidningsteknikk innebærer de samme standard 7-trinnene som brukes ved håndvask med antiseptisk såpe og vann.
7. Travle helsepersonell er ofte ikke i stand til å overholde 7-trinns håndhygieneteknikken. Derfor vil den mest hensiktsmessige håndhygieneprotokollen være håndgniing med alkohol, og dekke alle håndflater til de er tørre, som anbefalt av CDC. Dette er protokollen som for tiden er vedtatt av TTSH. Imidlertid har det vært økende bekymring for at det kan være manglende områder på hendene etter håndgnidning med alkohol, noe som kan påvirke effektiviteten til alkoholhåndtørket [20, 21].

8. Det har vært svært få publiserte kliniske studier som sammenligner effekten av alkoholhåndgniing med antiseptisk håndvask hos helsepersonell under rutinemessig pasientbehandling. Så vidt vi vet, har det ikke vært en publisert internasjonal studie som sammenligner CDCs anbefalte alkoholhåndgnidningsprotokoll med WHOs. Denne studien vil gi viktig informasjon om effektiviteten av håndgnidning med alkohol ved bruk av den nåværende teknikken som er tatt i bruk i TTSH (CDCs retningslinjer), sammenlignet med WHOs anbefalte 7-trinns teknikk for håndgnidning med alkohol og standard 7-trinns klorheksidinhåndvask. hhv. Denne studien vil også gi lokale data om den faktiske tiden brukt på håndhygiene, under daglig praksis. Funnene fra denne studien vil bidra betydelig til å forstå håndhygienepraksis under rutinemessig pasientbehandling i vår lokale helsetjeneste, og dermed veilede infeksjonskontrollstrategier for å redusere sykehuservervede infeksjoner. Å redusere sykehuservervede infeksjoner vil føre til forbedrede kliniske resultater for våre pasienter.

   Studiehypotese:

9. Håndgnidning med alkohol som dekker alle håndflater er ikke mindre effektivt for å redusere bakteriell håndkontaminering av helsepersonell enn håndgnidning med alkohol ved bruk av 7-trinns teknikk; og er mer effektiv enn kloheksidinhåndvask. Tid brukt på håndgnidning med alkohol som dekker alle håndflater er mindre enn det som kreves av henholdsvis de to andre håndhygieneprotokollene.

   Mål

10. Hovedmålet med denne studien er å evaluere effekten av 3 håndhygieneprotokoller: håndgniding med alkohol som dekker alle håndflater, håndgniding med alkohol ved bruk av standard 7-trinns teknikken, og håndvask med klorheksidin ved bruk av standard 7 -trinnsteknikk. De sekundære målene inkluderer estimering av tid brukt på håndhygiene, for hver håndhygieneprotokoll; og evaluering av bakteriell håndforurensning etter viktige pasientbehandlingsaktiviteter.

    Metoder

11. Denne studien vil være en prospektiv randomisert kontrollert studie, med blindevaluering av mikrobiologiske resultater. Tre håndhygieneprotokoller vil bli sammenlignet: håndgniing med alkohol som dekker alle håndflater, håndgnidning med alkohol ved bruk av standard 7-trinns teknikk, og håndvask med klorheksidin ved bruk av standard 7-trinns teknikk.
12. Medisinsk og pleiepersonell fra generelle avdelinger i TTSH vil bli invitert til å delta i studien. 60 medisinsk personell (nemlig lege og husbetjenter) og 60 pleiepersonell (nemlig registrerte sykepleiere og registrerte sykepleiere) vil bli rekruttert til studiet. De medisinske og sykepleieteamene som arbeider i de utvalgte avdelingene vil bli informert om studien før den starter, og støtte fra de respektive enhets- og avdelingslederne blir søkt. Et informasjonsark som beskriver studien vil bli sendt ut før studien.
13. Studiet skal gjennomføres over 8 uker, på dagvakter, fra mandag til fredag. To smittevernsykepleiere og en forskningsmedarbeider vil jobbe som et team, og beveger seg systematisk fra en avdeling til den neste. På studiedagen vil teamet observere pasientbehandlingsaktivitetene i den deltakende avdelingen, og se etter aktiviteter som involverer direkte pasientkontakt (som fysisk undersøkelse, temperatur- eller blodtrykksmåling), uten bruk av hansker.
14. Når et medisinsk eller pleiepersonell skal utføre en aktivitet som involverer direkte pasientkontakt uten bruk av hansker, vil personalet bli kontaktet og invitert til å delta i studien. Muntlig samtykke vil bli tatt fra ansatte som godtar invitasjonen til å delta. For å beskytte identiteten og konfidensialiteten til de deltakende ansatte, vil skriftlig samtykke ikke bli tatt.
15. Tre prøver for bakterietelling vil bli tatt fra den dominerende hånden til hver deltaker: rett før pasientkontakt, etter pasientkontakt og etter håndhygiene.

16. Hver deltaker vil bli tilfeldig tildelt en av de 3 håndhygieneprotokollene:

    • håndgniing med alkohol som dekker alle håndflater,
    • håndgni med alkohol ved bruk av standard 7-trinns teknikk, eller
    • håndvask med klorheksidin ved bruk av standard 7-trinns teknikk. Forhåndsforberedte forseglede konvolutter vil bli brukt. Deltakere som er tildelt håndhygieneprotokoller (1) og (3) vil bli bedt om å utføre håndhygienemetoden, slik de normalt ville gjort. Deltakere som er tildelt håndhygieneprotokollen (2) vil bli bedt om å utføre håndgnidning med alkohol, ved å bruke teknikken de normalt vil bruke for klorheksidinhåndvask.
17. De to smittevernsykepleierne vil separat overvåke tiden hver deltaker tar for pasientbehandlingsaktiviteten ved hjelp av en stoppeklokke, og registrere varighet og type pasientbehandling utført i datainnsamlingsskjemaet. Datainnsamlingsskjemaet vil kun inneholde et studienummer og vil ikke bære navn eller identifikasjon av deltakeren. Et studienummer vil bli tilfeldig tildelt hver deltaker ved å bruke forhåndsnummererte datainnsamlingsskjemaer. Tilsvarende vil smittevernsykepleierne observere og registrere varigheten av hver håndhygiene og notere overholdelse av den tildelte håndhygieneteknikken. Smittevernsykepleierne vil kun gjøre observasjoner, og vil ikke forstyrre håndhygienen uansett metode som brukes. (Se vedlagte datainnsamlingsskjema)
18. Deltakere som er tildelt en av de to alkoholhåndgnidningsprotokollene, men hvis hender blir synlig tilsmusset etter pasientbehandling, vil bli bedt om å vaske hånden med klorheksidin i stedet.
19. Forskningsmedarbeideren, som har gjennomgått opplæring i prøvetakingsteknikken, vil være ansvarlig for å ta håndprøver for bakterietelling ved bruk av hanskejuiceteknikken. Prøver vil bare bli merket med studienummer. Inokulerte agarplater vil bli inkubert ved 37 grader C under aerobe forhold. Den totale bakterielle kontamineringen av hender i form av antall kolonidannende enheter (cfu) vil bli registrert etter 48 timers inkubasjon. Bakterier som finnes i prøvene vil også bli kvalitativt identifisert og rapportert. Mikrobiologen som undersøker kulturplatene og rapporterer de mikrobiologiske resultatene vil bli blindet for håndhygienemetoden som brukes.
20. Hvert personale vil kun bli kontaktet én gang. Tiden det tar for hver prøvetaking vil være mindre enn ett minutt. Studieteamet vil sikre at studien ikke vil forstyrre rutinemessige pasientbehandlingsaktiviteter.
21. Streng konfidensialitet for deltakerne vil bli opprettholdt. Alle data som samles inn, inkludert mikrobiologiske resultater, vil kun identifiseres med studienummeret og kan ikke spores til deltakende personale.