Skuteczność wycierania rąk alkoholem na wszystkich powierzchniach dłoni w ograniczaniu bakteryjnego zanieczyszczenia rąk personelu medycznego (B/07/310)

Tło

1. Środowisko szpitalne sprzyja szybkiemu rozprzestrzenianiu się patogenów, zwłaszcza bakterii opornych na środki przeciwdrobnoustrojowe. Na całym świecie, w tym w Singapurze, wzrasta liczba zakażeń szpitalnych gronkowcami złocistymi opornymi na metycylinę (MRSA) i enterokokami opornymi na wankomycynę (VRE).
2. Właściwa higiena rąk jest najważniejszym środkiem zapobiegającym rozprzestrzenianiu się patogenów w placówkach opieki zdrowotnej. Jednak większość badań wykazała, że ​​w ramach rutynowej praktyki szpitalnej wskaźniki przestrzegania zaleceń wynoszą <50%. Ostatni audyt higieny rąk w TTSH wykazał wskaźnik zgodności wynoszący zaledwie 20%. Niedawne badania wykazały, że ten poziom zgodności nie zmniejszyłby ryzyka przenoszenia bakterii wielolekoopornych w szpitalu. Duże obciążenie pracą i niewystarczająca ilość czasu na higienę rąk to częste powody, dla których pracownicy służby zdrowia nie przestrzegają zasad higieny rąk.
3. Personel szpitalny jest odpowiedzialny za 20-40% szpitalnego rozprzestrzeniania się patogenów z pacjenta na pacjenta poprzez przenoszenie kontaktowe. Skażenie bakteryjne rąk pracowników służby zdrowia podczas rutynowej opieki nad pacjentem wzrasta liniowo w czasie, przy średnim wzroście o 16 jednostek tworzących kolonie (CFU) na minutę opieki nad pacjentem.
4. Wykazano, że stosowanie alkoholowych środków do odkażania rąk znacznie skraca czas poświęcany na higienę rąk (40-80 sekund potrzebnych na umycie rąk w porównaniu z 20 sekundami na nacieranie rąk alkoholem). Chociaż istnieje coraz więcej dowodów z badań eksperymentalnych, że produkty na bazie alkoholu są skuteczniejsze niż mydło lub mydła przeciwdrobnoustrojowe, przeprowadzono bardzo niewiele badań klinicznych oceniających protokoły higieny obu rąk w codziennej praktyce.
5. Randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzone na 3 oddziałach intensywnej terapii (OIOM) we francuskim szpitalu uniwersyteckim posiadającym 940 łóżek wykazało lepszą skuteczność przeciwdrobnoustrojową alkoholowego wcierania rąk w porównaniu z myciem rąk chlorheksydyną. Mediana procentowego zmniejszenia skażenia bakteryjnego była znacznie wyższa w przypadku wycierania rąk alkoholem niż w przypadku mycia rąk (83% vs 58%, p = 0,012). Inne randomizowane badanie kliniczne z udziałem 4 oddziałów ogólnych i 3 oddziałów intensywnej terapii w szpitalu uniwersyteckim w Barcelonie z 850 łóżkami wykazało podobne wyniki. Odnotowano średnie zmniejszenie obciążenia bakteryjnego rąk o 88,2% w przypadku mycia rąk alkoholem, w porównaniu z 49,6% w przypadku zwykłego mydła w płynie.
6. Od czasu wprowadzenia alkoholowych środków do odkażania rąk w szpitalu Tan Tock Seng Hospital (TTSH) szpital przyjął wytyczne dotyczące higieny rąk wydane przez Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). Wytyczne CDC nie omawiają szczegółowo techniki stosowania preparatów do odkażania rąk na bazie alkoholu. Jednak ostatnie wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej (wersja zaawansowana) z kwietnia 2006 r. wyszczególniły technikę higieny rąk przy użyciu preparatów na bazie alkoholu. Zalecana przez WHO technika wycierania rąk alkoholem obejmuje te same standardowe 7 kroków, które stosuje się przy myciu rąk antyseptycznym mydłem i wodą.
7. Zapracowany personel medyczny często nie jest w stanie przestrzegać 7-etapowej techniki higieny rąk. Dlatego najwygodniejszym protokołem higieny rąk byłoby pocieranie rąk alkoholem, pokrywając wszystkie powierzchnie dłoni aż do wyschnięcia, zgodnie z zaleceniami CDC. Jest to protokół obecnie przyjęty przez TTSH. Narasta jednak obawa, że ​​po pocieraniu rąk alkoholem mogą zostać pominięte obszary na rękach, co może wpłynąć na skuteczność alkoholowego odkażania rąk [20, 21].

8. Opublikowano bardzo niewiele badań klinicznych porównujących skuteczność nacierania rąk alkoholem z antyseptycznym myciem rąk przez pracowników służby zdrowia podczas rutynowej opieki nad pacjentem. Według naszej wiedzy nie opublikowano międzynarodowego badania porównującego zalecany przez CDC protokół wycierania rąk alkoholem z protokołem WHO. Badanie to dostarczy ważnych informacji na temat skuteczności nacierania rąk alkoholem przy użyciu obecnej techniki przyjętej w TTSH (wytyczne CDC), w porównaniu z zalecaną przez WHO 7-etapową techniką nacierania alkoholem rąk i standardowym 7-etapowym myciem rąk chlorheksydyną odpowiednio. Badanie to dostarczy również lokalnych danych na temat rzeczywistego czasu spędzonego na higienie rąk podczas codziennej praktyki. Wyniki tego badania znacząco przyczynią się do zrozumienia praktyk higieny rąk podczas rutynowej opieki nad pacjentem w naszych lokalnych placówkach opieki zdrowotnej, a tym samym pokierują strategiami kontroli zakażeń w celu ograniczenia zakażeń szpitalnych. Zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych prowadziłoby do poprawy wyników klinicznych naszych pacjentów.

   Hipoteza badawcza:

9. Nacieranie rąk alkoholem na wszystkich powierzchniach dłoni nie jest mniej skuteczne w zmniejszaniu skażenia bakteryjnego rąk personelu medycznego niż nacieranie rąk alkoholem przy użyciu techniki 7-etapowej; i jest bardziej skuteczny niż mycie rąk chlorheksydyną. Czas poświęcony na wycieranie rąk alkoholem na wszystkich powierzchniach dłoni jest krótszy niż wymagany odpowiednio przez pozostałe 2 protokoły higieny rąk.

   Cele

10. Podstawowym celem niniejszego badania jest ocena skuteczności 3 protokołów higieny rąk: przecieranie dłoni alkoholem wszystkich powierzchni dłoni, przecieranie rąk alkoholem przy użyciu standardowej 7-etapowej techniki oraz mycie rąk chlorheksydyną przy użyciu standardowej 7-etapowej techniki -technika krokowa. Cele drugorzędne obejmują oszacowanie czasu poświęconego na higienę rąk dla każdego protokołu higieny rąk; oraz ocena skażenia bakteryjnego rąk po kluczowych czynnościach związanych z opieką nad pacjentem.

    Metody

11. To badanie będzie prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem z zaślepioną oceną wyników mikrobiologicznych. Porównane zostaną trzy protokoły higieny rąk: pocieranie dłoni alkoholem wszystkich powierzchni dłoni, pocieranie rąk alkoholem przy użyciu standardowej techniki 7-etapowej oraz mycie rąk chlorheksydyną przy użyciu standardowej techniki 7-etapowej.
12. Do udziału w badaniu zostanie zaproszony personel medyczny i pielęgniarski z oddziałów ogólnych TTSH. Do badania zostanie zrekrutowanych 60 pracowników medycznych (tj. lekarzy i dyżurnych) oraz 60 personelu pielęgniarskiego (tj. dyplomowanych i dyplomowanych pielęgniarek). Zespoły lekarsko-pielęgniarskie pracujące na wybranych oddziałach zostaną poinformowane o badaniu przed jego rozpoczęciem i poszukiwane wsparcie ze strony kierowników oddziałów i oddziałów. Arkusz informacyjny opisujący badanie zostanie rozesłany przed badaniem.
13. Badanie będzie realizowane przez 8 tygodni, w systemie dziennych zmian, od poniedziałku do piątku. Dwie pielęgniarki zajmujące się kontrolą zakażeń i pracownik naukowy będą pracować jako zespół, systematycznie przemieszczając się z jednego oddziału na drugi. W dniu badania zespół będzie obserwował czynności związane z opieką nad pacjentem na oddziale biorącym udział w badaniu i zwracał uwagę na czynności wymagające bezpośredniego kontaktu z pacjentem (takie jak badanie przedmiotowe, pomiar temperatury lub ciśnienia krwi) bez użycia rękawiczek.
14. Za każdym razem, gdy personel medyczny lub pielęgniarski ma wykonać czynność polegającą na bezpośrednim kontakcie z pacjentem bez użycia rękawiczek, personel zostanie do niego podchodzący i zaproszony do udziału w badaniu. Ustna zgoda zostanie podjęta od pracowników, którzy przyjmą zaproszenie do udziału. Aby chronić tożsamość i poufność uczestniczących pracowników, pisemna zgoda nie zostanie podjęta.
15. Z dominującej ręki każdego uczestnika zostaną pobrane trzy próbki do badania liczby bakterii: tuż przed kontaktem z pacjentem, po kontakcie z pacjentem i po higienie rąk.

16. Każdy uczestnik zostanie losowo przydzielony do jednego z 3 protokołów higieny rąk:

    • pocieranie dłoni alkoholem wszystkich powierzchni dłoni,
    • nacieranie rąk alkoholem przy użyciu standardowej 7-etapowej techniki lub
    • mycie rąk chlorheksydyną przy użyciu standardowej techniki 7-etapowej. Zostaną użyte wcześniej przygotowane zapieczętowane koperty. Uczestnicy przydzieleni do protokołów higieny rąk (1) i (3) zostaną poproszeni o wykonanie metody higieny rąk, tak jak zwykle. Uczestnicy przydzieleni do protokołu higieny rąk (2) zostaną poproszeni o wykonanie nacierania rąk alkoholem, stosując technikę, którą normalnie przyjęliby do mycia rąk chlorheksydyną.
17. Dwie pielęgniarki kontrolujące infekcje będą oddzielnie monitorować czas poświęcany przez każdego uczestnika na czynności związane z opieką nad pacjentem za pomocą stopera i rejestrować czas trwania i rodzaj opieki nad pacjentem w formularzu gromadzenia danych. Formularz zbierania danych będzie zawierał jedynie numer badania i nie będzie zawierał nazwiska ani danych identyfikacyjnych uczestnika. Numer badania zostanie losowo przydzielony każdemu uczestnikowi za pomocą wstępnie ponumerowanych formularzy zbierania danych. Podobnie pielęgniarki zajmujące się kontrolą zakażeń będą obserwować i rejestrować czas trwania każdej higieny rąk i odnotowywać przestrzeganie przydzielonej techniki higieny rąk. Pielęgniarki zajmujące się kontrolą zakażeń będą jedynie prowadzić obserwacje i nie będą ingerować w higienę rąk, niezależnie od zastosowanej metody. (Patrz załączony formularz zbierania danych)
18. Uczestnicy przydzieleni do jednego z 2 protokołów wycierania rąk alkoholem, których ręce są wyraźnie zabrudzone po opiece nad pacjentem, zostaną poinstruowani, aby zamiast tego myli ręce chlorheksydyną.
19. Pracownik naukowy, który przeszedł szkolenie w zakresie techniki pobierania próbek, będzie odpowiedzialny za pobieranie próbek rąk do oznaczania liczby bakterii przy użyciu soku z rękawiczek. Próbki będą oznaczone jedynie numerami badań. Zaszczepione płytki agarowe będą inkubowane w temperaturze 37°C w warunkach tlenowych. Całkowite skażenie bakteryjne rąk wyrażone liczbą jednostek tworzących kolonie (cfu) zostanie zarejestrowane po 48 godzinach inkubacji. Bakterie obecne w próbkach zostaną również jakościowo zidentyfikowane i zgłoszone. Mikrobiolog badający płytki hodowlane i zgłaszający wyniki mikrobiologiczne będzie ślepy na zastosowaną metodę higieny rąk.
20. Do każdego pracownika podchodzi się tylko raz. Czas potrzebny na każde pobranie próbki będzie krótszy niż minuta. Zespół badawczy dopilnuje, aby badanie nie kolidowało z rutynowymi czynnościami związanymi z opieką nad pacjentem.
21. Zachowana zostanie ścisła poufność uczestników. Wszystkie zebrane dane, w tym wyniki mikrobiologiczne, będą identyfikowane wyłącznie za pomocą numeru badania i nie można ich powiązać z uczestniczącym personelem.