Sirolimus-eluerende stents med biologisk nedbrytbar polymer versus en Everolimus-eluerende stents

Bakgrunn

Koronararteriestenter har forbedret sikkerheten og effekten av perkutane koronarintervensjoner sammenlignet med ballongangioplastikk alene (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Til tross for det er restenose fortsatt påtruffet i 20 til 30 % av lesjonene etter implantasjon av bare metallstenter (JAMA 2000; 284:1828-36) og kan kreve gjentatte revaskulariseringsprosedyrer med negativ innvirkning på livskvalitet og helseutgifter. Medikamenteluerende stenter med lokal, kontrollert frigjøring av terapeutiske midler har løst dette problemet med suksess (Circulation 2003; 107:3003-7). Nåværende medikamentavgivende stenter består av en metallisk stentplattform og et terapeutisk middel, som enten er direkte immobilisert på stentoverflaten eller frigjort fra en polymermatrise. Polymerer som for tiden brukes til medikamentavgivende stenter er enten biologisk nedbrytbare eller ikke-biologisk nedbrytbare. Mens biologisk nedbrytbare polymerer frigjøres sammen med stoffet og løses opp etter en viss tid, ligger ikke-biologisk nedbrytbare polymerer permanent på stentens overflate.

Førstegenerasjons medikamenteluerende stenter brukte sirolimus og paklitaksel for forebygging av restenose. Begge medikamentene er svært lipofile og viser raskt og sterkt opptak i arteriell veggvev. I tillegg har Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) og paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) vist seg å redusere glattmuskelcelleproliferasjon og neointimal hyperplasi, den viktigste årsaken til restenose etter koronar stenting i eksperimentelle modeller . En polymerinnkapslet stent som frigjør Sirolimus har blitt sammenlignet med den respektive bare metallstenten i flere randomiserte kliniske studier, og viser en konsistent reduksjon i angiografisk og klinisk restenose (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Tilsvarende reduserte en polymerbasert, paklitaksel-eluerende stent konsekvent restenose og behovet for gjentatte revaskulariseringsprosedyrer sammenlignet med den respektive barmetallstenten (N Engl J Med 2004; 350:221-31). En metaanalyse av medikamenteluerende stentforsøk bekreftet reduksjonen i restenose og gjentatte revaskulariseringsprosedyrer for polymerbaserte, medikamentavgivende stenter (Lancet 2004; 364:583-91). Dessuten var antallet dødsfall og hjerteinfarkt sammenlignbare med de med bare metallstenter, noe som vitner om sikkerheten til disse enhetene, som er godkjent av US Food and Drug Administration.

Nyere generasjon medikamenteluerende stenter med slitesterkt polymerbelegg bruker Limus-analoger som everolimus, zotarolimus eller novolimus. Everolimus-eluerende stenter har blitt sammenlignet med førstegenerasjons medikament-eluerende stenter i flere randomiserte kliniske studier. En samlet analyse av de fire største randomiserte studiene til dags dato som sammenlignet everolimus-eluerende stenter med paclitaxel-eluerende stenter viste en lavere rate av MACE (4,4 % mot 7,6 %), hjerteinfarkt (2,1 % vs. 4,0 %, p<0,001), iskemisk TLR (2,3 % vs. 4,7 %, p<0,001), og definitiv stenttrombose (0,4 % vs. 1,2 %, p<0,001) i favør av EES, mens det ikke var noen forskjell med hensyn til total- og hjertedødelighet (Stone) GW. XIENCE V - PROMUS Everolimus-eluerende stent: Ny innsikt fra SPIRIT/COMPARE-metaanalysen og andre randomiserte studier. Presentasjon ved Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22. september 2010). Samtidig rapporterte flere studier som sammenlignet everolimus-eluerende stenter med sirolimus-eluerende stenter gunstig ytelse av everolimus-eluerende stenter. I en randomisert studie med 2774 pasienter var everolimus-eluerende stenter ikke-inferior sammenlignet med sirolimus-eluerende stenter ved ni måneder med hensyn til MACE (4,9 % vs. 5,2 %, HR 0,94, 0,67-1,31) og TLR (1,4 % vs. 1,7 %, HR 0,87, 0,48–1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). På samme måte var hendelsesratene ved to år like for everolimus-eluerende stenter og sirolimus-eluerende stenter (3,7 % versus 4,3 %, p=0,85) i en randomisert kontrollert studie som sammenlignet EES, SES og BMS i store kar (stentdiameter >3,0) mm), mens TVR var lavere med både EES (3,7 %) og SES (4,3 %) sammenlignet med bare-metall stenter (10,3 %, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). En tilbøyelighet-score-matchet sammenligning av EES og SES rapporterte lavere hendelsesrater av hjerteinfarkt (3,3 % versus 5,0 %, HR 0,62, 95 % KI 0,42–0,92, P=0,017) delvis på grunn av lavere risiko for stenttrombose (klar eller sannsynlig 2,5 % versus 4,0 %, HR 0,64, 95 % KI 0,41-0,98, P=0,041), samt en lavere rate av revaskularisering av målkar (7,0 % versus 9,6 %, HR 0,75, 95 % KI 0,57-0,99, P=0,039) for EES etter tre år mens dødeligheten var lik (Windecker S. Langtidssammenligning av Everolimus-eluerende og Sirolimus-eluerende stenter for koronar revaskularisering 1 (LESSON1) studie. Presentasjon på European Society of Cardiology-møtet, Stockholm, Sverige, 31. august 2010. 2010).

En tidligere studie med bruk av en bioresorberbar polymer har vist en gunstig sikkerhets- og effektprofil i en storskala klinisk studie sammenlignet med en førstegenerasjons medikamentavgivende stent. Blant 1 707 pasienter randomisert til enten en biolimus-eluerende stent med en bioresorberbar polymer eller en sirolimus-eluerende stent med en holdbar polymer ble det ikke observert noen signifikante forskjeller med hensyn til det primære endepunktet hjertedød, hjerteinfarkt eller målkarrevaskularisering (9,2 % versus 10,5 %, HR 0,88, 95 % KI 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objektiv

Målet med studien er å sammenligne sikkerheten og effekten av en sirolimus-eluerende stent med en biologisk nedbrytbar polymer med en everolimus-eluerende stent med en holdbar polymer i en prospektiv multisenter randomisert kontrollert non-inferiority-studie hos pasienter som gjennomgår perkutan koronar intervensjon i rutinemessig bruk. klinisk praksis.

Metoder

Design: Prospektiv, multisenter, randomisert, ikke-mindreverdighetsprøve. Pasienter vil bli randomisert på en enkeltblind måte (1:1 randomisering) til enten Orsiro® Stent-systemet (Sirolimus-eluerende stent med en biologisk nedbrytbar polymer) med Xience PRIME®-stentsystemet (Everolimus-eluerende stent med en holdbar polymer) .

Primært endepunkt: Mållesjonssvikt (TLF), definert som sammensetningen av hjertedød, målkarmyokardinfarkt (MI) og klinisk drevet mållesjonsrevaskularisering (TLR).

Inklusjonskriterier: "Real world, all comer" pasienter med symptomatisk koronararteriesykdom inkludert pasienter med kronisk stabil angina, stille iskemi og akutte koronarsyndromer inkludert NSTE-ACS og STE-ACS, og tilstedeværelse av en eller flere koronararteriestenoser >50 % i en naturlig koronararterie eller en saphenøs bypass-graft som kan behandles med en stent som varierer i diameter fra 2,25 til 4,0 mm og kan dekkes med en eller flere stenter.