Sirolimus-eluerande stents med biologiskt nedbrytbar polymer kontra Everolimus-eluerande stents

Bakgrund

Kransartärstentar har förbättrat säkerheten och effektiviteten av perkutana kranskärlsinterventioner jämfört med enbart ballongangioplastik (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Trots detta påträffas restenos fortfarande i 20 till 30 % av lesionerna efter implantation av stentar av barmetall (JAMA 2000; 284:1828-36) och kan kräva upprepade revaskulariseringsprocedurer med en negativ inverkan på livskvalitet och hälsovårdsutgifter. Läkemedelsavgivande stentar med lokal, kontrollerad frisättning av terapeutiska medel har löst detta problem framgångsrikt (Circulation 2003; 107:3003-7). Nuvarande läkemedelsavgivande stentar består av en metallisk stentplattform och ett terapeutiskt medel, som antingen är direkt immobiliserat på stentens yta eller frigörs från en polymermatris. Polymerer som för närvarande används för läkemedelsavgivande stentar är antingen biologiskt nedbrytbara eller icke-biologiskt nedbrytbara. Medan biologiskt nedbrytbara polymerer frigörs tillsammans med läkemedlet och löses upp efter en viss tid, finns icke-biologiskt nedbrytbara polymerer permanent på stentens yta.

Första generationens läkemedelsavgivande stentar använde sirolimus och paklitaxel för att förhindra restenos. Båda läkemedlen är mycket lipofila och visar snabbt och starkt upptag i artärväggsvävnaden. Dessutom har Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) och paklitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) visats minska glattmuskelcellsproliferation och neointimal hyperplasi, den främsta orsaken till restenos efter koronarstenting i experimentmodeller . En polymerinkapslad stent som frigör Sirolimus har jämförts med respektive barmetallstent i flera randomiserade kliniska prövningar, vilket visar en konsekvent minskning av angiografisk och klinisk restenos (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). På liknande sätt minskade en polymerbaserad, paklitaxel-eluerande stent konsekvent restenos och behovet av upprepade revaskulariseringsprocedurer jämfört med respektive barmetallstent (N Engl J Med 2004; 350:221-31). En metaanalys av läkemedelsavgivande stentförsök bekräftade minskningen av restenos och upprepade revaskulariseringsprocedurer för polymerbaserade, läkemedelsavgivande stentar (Lancet 2004; 364:583-91). Dessutom var antalet dödsfall och hjärtinfarkt jämförbara med de med stentar av bar metall, vilket vittnar om säkerheten hos dessa enheter, som har godkänts av US Food and Drug Administration.

Den nya generationens läkemedelsavgivande stentar med hållbar polymerbeläggning använder Limus-analoger som everolimus, zotarolimus eller novolimus. Everolimus-eluerande stentar har jämförts med första generationens läkemedels-eluerande stentar i flera randomiserade kliniska prövningar. En sammanslagen analys av de fyra största randomiserade studierna hittills som jämförde everolimus-eluerande stentar med paclitaxel-eluerande stentar visade en lägre frekvens av MACE (4,4 % mot 7,6 %), hjärtinfarkt (2,1 % mot 4,0 %, p<0,001), ischemisk TLR (2,3 % vs. 4,7 %, p<0,001) och definitiv stenttrombos (0,4 % vs. 1,2 %, p<0,001) till förmån för EES, medan det inte fanns någon skillnad med avseende på total dödlighet och hjärtmortalitet (Stone) GW. XIENCE V - PROMUS Everolimus-eluerande stent: Nya insikter från SPIRIT/COMPARE-metaanalysen och andra randomiserade studier. Presentation på Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 september 2010). Samtidigt rapporterade flera försök som jämförde everolimus-eluerande stentar med sirolimus-eluerande stentar gynnsam prestanda för everolimus-eluerande stentar. I en randomiserad studie med 2 774 patienter var everolimus-eluerande stentar icke-sämre jämfört med sirolimus-eluerande stentar vid nio månader med avseende på MACE (4,9 % mot 5,2 %, HR 0,94, 0,67-1,31) och TLR (1,4 % mot 1,7 %, HR 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). På samma sätt var händelsefrekvensen efter två år liknande för everolimus-eluerande stentar och sirolimus-eluerande stentar (3,7 % mot 4,3 %, p=0,85) i en randomiserad kontrollerad studie som jämförde EES, SES och BMS i stora kärl (stentdiameter >3,0) mm), medan TVR var lägre med både EES (3,7 %) och SES (4,3 %) jämfört med stentar av barmetall (10,3 %, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). En benägenhet-poäng matchad jämförelse av EES och SES rapporterade lägre händelsefrekvenser av hjärtinfarkt (3,3 % mot 5,0 %, HR 0,62, 95 % CI 0,42-0,92, P=0,017) delvis på grund av lägre risk för stenttrombos (definitiv eller trolig 2,5 % mot 4,0 %, HR 0,64, 95 % KI 0,41-0,98, P=0,041), såväl som en lägre grad av revaskularisering av målkärl (7,0 % mot 9,6 %, HR 0,75, 95 % KI 0,57-0,99, P=0,039) för EES vid tre år medan dödligheten var liknande (Windecker S. Långtidsjämförelse av Everolimus-eluerande och Sirolimus-eluerande stent för koronar revaskularisering 1 (LESSON1) studie. Presentation vid European Society of Cardiology-mötet, Stockholm, Sverige, 31 augusti 2010. 2010).

En tidigare studie som använder en bioresorberbar polymer har visat en gynnsam säkerhets- och effektprofil i en storskalig klinisk prövning jämfört med en första generationens läkemedelsavgivande stent. Bland 1 707 patienter randomiserade till antingen en biolimus-eluerande stent med en bioresorberbar polymer eller en sirolimus-eluerande stent med en hållbar polymer observerades inga signifikanta skillnader med avseende på den primära endpointen hjärtdöd, hjärtinfarkt eller revaskularisering av målkärl (9,2 % mot 10,5 %, HR 0,88, 95 % KI 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Mål

Syftet med studien är att jämföra säkerheten och effekten av en sirolimus-eluerande stent med en biologiskt nedbrytbar polymer med en everolimus-eluerande stent med en hållbar polymer i en prospektiv multicenter randomiserad kontrollerad non-inferiority-studie på patienter som genomgår perkutan koronar intervention i rutin. klinisk praxis.

Metoder

Design: Prospektiv, multicenter, randomiserad, icke-underlägsenhetsförsök. Patienterna kommer att randomiseras på ett enkelblindt sätt (1:1 randomisering) till antingen Orsiro® stentsystem (Sirolimus-eluerande stent med en biologiskt nedbrytbar polymer) med Xience PRIME® stentsystem (Everolimus-eluerande stent med en hållbar polymer) .

Primärt effektmått: Target lesion failure (TLF), definierad som sammansättningen av hjärtdöd, målkärlsmyokardinfarkt (MI) och kliniskt driven mållesionsrevaskularisering (TLR).

Inklusionskriterier: "Real world, all comer"-patienter med symtomatisk kranskärlssjukdom inklusive patienter med kronisk stabil angina, tyst ischemi och akuta kranskärlssyndrom inklusive NSTE-ACS och STE-ACS, och närvaro av en eller flera kransartärstenoser >50 % i en naturlig kransartär eller ett bypass-transplantat som kan behandlas med en stent som sträcker sig i diameter från 2,25 till 4,0 mm och kan täckas med en eller flera stentar.