Stent a rilascio di Sirolimus con polimero biodegradabile rispetto a uno stent a rilascio di Everolimus

Sfondo

Gli stent coronarici hanno migliorato la sicurezza e l'efficacia degli interventi coronarici percutanei rispetto alla sola angioplastica con palloncino (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Nonostante ciò, la restenosi si riscontra ancora nel 20-30% delle lesioni dopo l'impianto di stent metallici nudi (JAMA 2000; 284:1828-36) e può richiedere ripetute procedure di rivascolarizzazione con un impatto negativo sulla qualità della vita e sulla spesa sanitaria. Gli stent a rilascio di farmaco con rilascio locale controllato di agenti terapeutici hanno affrontato con successo questo problema (Circulation 2003; 107:3003-7). Gli attuali stent a rilascio di farmaco sono costituiti da una piattaforma di stent metallica e da un agente terapeutico, che viene direttamente immobilizzato sulla superficie dello stent o rilasciato da una matrice polimerica. I polimeri attualmente utilizzati per gli stent medicati sono biodegradabili o non biodegradabili. Mentre i polimeri biodegradabili vengono rilasciati insieme al farmaco e si dissolvono dopo un certo periodo di tempo, i polimeri non biodegradabili risiedono permanentemente sulla superficie dello stent.

Gli stent medicati di prima generazione utilizzavano sirolimus e paclitaxel per la prevenzione della restenosi. Entrambi i farmaci sono altamente lipofili e mostrano un assorbimento rapido e forte nel tessuto della parete arteriosa. Inoltre, Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) e paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) hanno dimostrato di ridurre la proliferazione delle cellule muscolari lisce e l'iperplasia neointimale, la principale causa di restenosi dopo stenting coronarico in modelli sperimentali . Uno stent incapsulato in polimero che rilascia Sirolimus è stato confrontato con il rispettivo stent metallico nudo in diversi studi clinici randomizzati, dimostrando una consistente riduzione della restenosi angiografica e clinica (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Allo stesso modo, uno stent a base di polimero a rilascio di paclitaxel ha costantemente ridotto la restenosi e la necessità di ripetute procedure di rivascolarizzazione rispetto al rispettivo stent metallico nudo (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Una meta-analisi degli studi sugli stent a rilascio di farmaco ha confermato la riduzione della restenosi e le ripetute procedure di rivascolarizzazione per gli stent a rilascio di farmaco a base di polimeri (Lancet 2004; 364:583-91). Inoltre, i tassi di morte e infarto del miocardio erano paragonabili a quelli con stent metallici nudi, attestando la sicurezza di questi dispositivi, che sono stati approvati dalla Food and Drug Administration statunitense.

Gli stent a rilascio di farmaco di nuova generazione con rivestimento polimerico durevole utilizzano analoghi di Limus come everolimus, zotarolimus o novolimus. Gli stent a rilascio di everolimus sono stati confrontati con gli stent a rilascio di farmaco di prima generazione in diversi studi clinici randomizzati. Un'analisi aggregata dei quattro studi randomizzati più grandi fino ad oggi che confrontano stent a rilascio di everolimus con stent a rilascio di paclitaxel ha dimostrato un tasso inferiore di MACE (4,4% contro 7,6%), infarto del miocardio (2,1% contro 4,0%, p<0,001), TLR ischemico (2,3% vs. 4,7%, p<0,001) e trombosi definita dello stent (0,4% vs. 1,2%, p<0,001) a favore di EES, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguarda la mortalità complessiva e cardiaca (Stone GW. Lo stent a rilascio di everolimus XIENCE V - PROMUS: nuovi approfondimenti dalla meta-analisi SPIRIT/COMPARE e da altri studi randomizzati. Presentazione a Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 settembre 2010). Allo stesso tempo, diversi studi di confronto tra stent a rilascio di everolimus e stent a rilascio di sirolimus hanno riportato prestazioni favorevoli degli stent a rilascio di everolimus. In uno studio randomizzato che ha arruolato 2.774 pazienti, gli stent a rilascio di everolimus erano non inferiori rispetto agli stent a rilascio di sirolimus a nove mesi per quanto riguarda MACE (4,9% vs. 5,2%, HR 0,94, 0,67-1,31) e TLR (1,4% contro 1,7%, FC 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Allo stesso modo, i tassi di eventi a due anni erano simili per gli stent a rilascio di everolimus e per gli stent a rilascio di sirolimus (3,7% contro 4,3%, p=0,85) in uno studio controllato randomizzato che confrontava EES, SES e BMS in vasi di grandi dimensioni (diametro dello stent > 3,0 mm), mentre il TVR era inferiore sia con EES (3,7%) che con SES (4,3%) rispetto agli stent metallici nudi (10,3%, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Un confronto basato sul punteggio di propensione di EES e SES ha riportato tassi di eventi inferiori di infarto del miocardio (3,3% contro 5,0%, HR 0,62, IC 95% 0,42-0,92, P=0,017) in parte a causa di un minor rischio di trombosi dello stent (definito o probabile 2,5% contro 4,0%, HR 0,64, IC 95% 0,41-0,98, P=0,041), nonché un tasso inferiore di rivascolarizzazione del vaso bersaglio (7,0% contro 9,6%, HR 0,75, 95% CI 0,57-0,99, P=0,039) per EES a tre anni mentre la mortalità era simile (Windecker S. Confronto a lungo termine degli stent a rilascio di Everolimus e Sirolimus per la rivascolarizzazione coronarica 1 (LESSON1) studio. Presentazione al meeting della European Society of Cardiology, Stoccolma, Svezia, 31 agosto 2010. 2010).

Uno studio precedente che utilizzava un polimero bioriassorbibile ha dimostrato un profilo di sicurezza ed efficacia favorevole in uno studio clinico su larga scala rispetto a uno stent a rilascio di farmaco di prima generazione. Tra i 1.707 pazienti randomizzati a uno stent a rilascio di biolimus con un polimero bioriassorbibile o uno stent a rilascio di sirolimus con un polimero durevole non sono state osservate differenze significative per quanto riguarda l'endpoint primario di morte cardiaca, infarto del miocardio o rivascolarizzazione del vaso bersaglio (9,2% contro 10,5%, HR 0,88, IC 95% 0,64-1,19;: p=0.39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Obbiettivo

L'obiettivo dello studio è confrontare la sicurezza e l'efficacia di uno stent a rilascio di sirolimus con un polimero biodegradabile con uno stent a rilascio di everolimus con un polimero durevole in uno studio prospettico multicentrico randomizzato controllato di non inferiorità in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo di routine pratica clinica.

Metodi

Disegno: studio prospettico, multicentrico, randomizzato, di non inferiorità. I pazienti saranno randomizzati in singolo cieco (randomizzazione 1:1) al sistema di stent Orsiro® (stent a rilascio di Sirolimus con un polimero biodegradabile) con il sistema di stent Xience PRIME® (stent a rilascio di Everolimus con un polimero durevole) .

Endpoint primario: fallimento della lesione target (TLF), definito come il composito di morte cardiaca, infarto miocardico del vaso target (IM) e rivascolarizzazione della lesione target (TLR) clinicamente guidata.

Criterio di inclusione: pazienti del "mondo reale, tutti arrivati" con malattia coronarica sintomatica inclusi pazienti con angina cronica stabile, ischemia silente e sindromi coronariche acute tra cui SCA-NSTE e SCA-STE e presenza di una o più stenosi coronariche >50 % in un'arteria coronarica nativa o in un innesto di bypass safenico che può essere trattato con uno stent di diametro compreso tra 2,25 e 4,0 mm e può essere coperto con uno o più stent.