Sirolimus-eluerende stents med biologisk nedbrydelig polymer versus en Everolimus-eluerende stents

Baggrund

Koronararteriestents har forbedret sikkerheden og effektiviteten af ​​perkutane koronare indgreb sammenlignet med ballonangioplastik alene (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Til trods herfor ses restenose stadig i 20 til 30 % af læsionerne efter implantation af stenter af bare metal (JAMA 2000; 284:1828-36) og kan kræve gentagne revaskulariseringsprocedurer med en negativ indvirkning på livskvalitet og sundhedsudgifter. Medikamenteluerende stents med lokal, kontrolleret frigivelse af terapeutiske midler har løst dette problem med succes (Circulation 2003; 107:3003-7). Nuværende lægemiddel-eluerende stenter består af en metallisk stentplatform og et terapeutisk middel, som enten immobiliseres direkte på stentens overflade eller frigives fra en polymermatrix. Polymerer, der i øjeblikket anvendes til lægemiddel-eluerende stents, er enten bionedbrydelige eller ikke-bionedbrydelige. Mens bionedbrydelige polymerer frigives sammen med lægemidlet og opløses efter et vist tidsrum, ligger ikke-bionedbrydelige polymerer permanent på stentens overflade.

Første generations lægemiddel-eluerende stents brugte sirolimus og paclitaxel til forebyggelse af restenose. Begge lægemidler er stærkt lipofile og viser hurtig og stærk optagelse i arterievægsvæv. Derudover har Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) og paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) vist sig at reducere glat muskelcelleproliferation og neointimal hyperplasi, den primære årsag til restenose efter koronar stenting i eksperimentelle modeller . En polymerindkapslet stent, der frigiver Sirolimus, er blevet sammenlignet med den respektive nøgne metalstent i flere randomiserede kliniske forsøg, hvilket viser en konsekvent reduktion i angiografisk og klinisk restenose (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Tilsvarende reducerede en polymerbaseret, paclitaxel-eluerende stent konsekvent restenose og behovet for gentagne revaskulariseringsprocedurer sammenlignet med den respektive nøgne metalstent (N Engl J Med 2004; 350:221-31). En metaanalyse af lægemiddel-eluerende stentforsøg bekræftede reduktionen i restenose og gentagne revaskulariseringsprocedurer for polymerbaserede lægemiddel-eluerende stents (Lancet 2004; 364:583-91). Desuden var antallet af dødsfald og myokardieinfarkt sammenlignelige med dem med stents af bare metal, hvilket vidner om sikkerheden af ​​disse enheder, som er blevet godkendt af US Food and Drug Administration.

Nyere generation af lægemiddel-eluerende stents med holdbar polymerbelægning anvender Limus-analoger såsom everolimus, zotarolimus eller novolimus. Everolimus-eluerende stenter er blevet sammenlignet med førstegenerations lægemiddel-eluerende stents i flere randomiserede kliniske forsøg. En samlet analyse af de fire største randomiserede forsøg til dato, der sammenlignede everolimus-eluerende stents med paclitaxel-eluerende stents, viste en lavere rate af MACE (4,4 % versus 7,6 %), myokardieinfarkt (2,1 % vs. 4,0 %, p<0,001), iskæmisk TLR (2,3 % vs. 4,7 %, p<0,001) og sikker stenttrombose (0,4 % vs. 1,2 %, p<0,001) til fordel for EES, hvorimod der ikke var nogen forskel med hensyn til overordnet og hjertedødelighed (Stone) GW. XIENCE V - PROMUS Everolimus-eluerende stent: Ny indsigt fra SPIRIT/COMPARE-metaanalysen og andre randomiserede forsøg. Præsentation på Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22. september 2010). Samtidig rapporterede adskillige forsøg, der sammenlignede everolimus-eluerende stenter med sirolimus-eluerende stents, gunstig ydeevne af everolimus-eluerende stenter. I et randomiseret forsøg, der inkluderede 2'774 patienter, var everolimus-eluerende stents non-inferior sammenlignet med sirolimus-eluerende stents efter ni måneder med hensyn til MACE (4,9 % vs. 5,2 %, HR 0,94, 0,67-1,31) og TLR (1,4 % mod 1,7 %, HR 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Ligeledes var hændelsesraterne efter to år ens for everolimus-eluerende stenter og sirolimus-eluerende stents (3,7 % versus 4,3 %, p=0,85) i et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede EES, SES og BMS i store kar (stentdiameter >3,0) mm), hvorimod TVR var lavere med både EES (3,7 %) og SES (4,3 %) sammenlignet med stenter af bart metal (10,3 %, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). En tilbøjelighed-score matchet sammenligning af EES og SES rapporterede lavere hændelsesrater af myokardieinfarkt (3,3 % versus 5,0 %, HR 0,62, 95 % CI 0,42-0,92, P=0,017) delvis på grund af en lavere risiko for stenttrombose (definitiv eller sandsynlig 2,5 % versus 4,0 %, HR 0,64, 95 % CI 0,41-0,98, P=0,041), såvel som en lavere hastighed for revaskularisering af målkar (7,0 % versus 9,6 %, HR 0,75, 95 % CI 0,57-0,99, P=0,039) for EES efter tre år, mens dødeligheden var ens (Windecker S. Langtidssammenligning af Everolimus-eluerende og Sirolimus-eluerende stents til koronar revaskularisering 1 (LESSON1) undersøgelse. Præsentation på European Society of Cardiology-mødet, Stockholm, Sverige, 31. august 2010. 2010).

En tidligere undersøgelse, hvor der blev brugt en bioresorberbar polymer, har vist en gunstig sikkerheds- og effektivitetsprofil i et storstilet klinisk forsøg sammenlignet med en førstegenerations stent, der udleder lægemidler. Blandt 1.707 patienter randomiseret til enten en biolimus-eluerende stent med en bioresorberbar polymer eller en sirolimus-eluerende stent med en holdbar polymer blev der ikke observeret signifikante forskelle med hensyn til det primære endepunkt for hjertedød, myokardieinfarkt eller målkarrevaskularisering (9,2 % versus 10,5 %, HR 0,88, 95 % CI 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objektiv

Formålet med undersøgelsen er at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af ​​en sirolimus-eluerende stent med en bionedbrydelig polymer med en everolimus-eluerende stent med en holdbar polymer i et prospektivt multicenter randomiseret kontrolleret non-inferiority-forsøg hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention i rutinemæssig behandling. klinisk praksis.

Metoder

Design: Prospektivt, multicenter, randomiseret, ikke-mindreværdsforsøg. Patienterne vil blive randomiseret på en enkelt-blind måde (1:1 randomisering) til enten Orsiro® Stent-systemet (Sirolimus-eluerende stent med en bionedbrydelig polymer) med Xience PRIME®-stentsystemet (Everolimus-eluerende stent med en holdbar polymer) .

Primært endepunkt: Mållæsionssvigt (TLF), defineret som sammensætningen af ​​hjertedød, målkarmyokardieinfarkt (MI) og klinisk drevet mållæsionsrevaskularisering (TLR).

Inklusionskriterier: "Den virkelige verden, alle andre" patienter med symptomatisk koronararteriesygdom, herunder patienter med kronisk stabil angina, stille iskæmi og akutte koronare syndromer inklusive NSTE-ACS og STE-ACS og tilstedeværelse af en eller flere koronararteriestenoser >50 % i en naturlig koronararterie eller en saphenøs bypass-graft, som kan behandles med en stent i diameter fra 2,25 til 4,0 mm og kan dækkes med en eller flere stents.