Stents à élution de sirolimus avec polymère biodégradable versus stents à élution d'évérolimus

Arrière-plan

Les stents d'artère coronaire ont amélioré la sécurité et l'efficacité des interventions coronariennes percutanées par rapport à l'angioplastie par ballonnet seule (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Néanmoins, la resténose est toujours rencontrée dans 20 à 30 % des lésions après implantation de stents métalliques nus (JAMA 2000 ; 284 : 1828-36) et peut nécessiter des procédures de revascularisation répétées avec un impact négatif sur la qualité de vie et les dépenses de soins de santé. Les stents à élution médicamenteuse avec libération contrôlée locale d'agents thérapeutiques ont résolu ce problème avec succès (Circulation 2003; 107:3003-7). Les stents à élution médicamenteuse actuels se composent d'une plate-forme de stent métallique et d'un agent thérapeutique, qui est soit directement immobilisé sur la surface du stent, soit libéré d'une matrice polymère. Les polymères actuellement utilisés pour les stents à élution médicamenteuse sont soit biodégradables, soit non biodégradables. Alors que les polymères biodégradables sont libérés avec le médicament et se dissolvent après un certain temps, les polymères non biodégradables résident en permanence sur la surface du stent.

Les stents à élution médicamenteuse de première génération utilisaient du sirolimus et du paclitaxel pour la prévention de la resténose. Les deux médicaments sont hautement lipophiles et montrent une absorption rapide et forte dans le tissu de la paroi artérielle. De plus, il a été démontré que le sirolimus (Circulation 2001 ; 104 :852-5) et le paclitaxel (Circulation 1997 ; 96 :636-45) réduisent la prolifération des cellules musculaires lisses et l'hyperplasie néointimale, la principale cause de resténose après pose d'un stent coronaire dans des modèles expérimentaux. . Un stent encapsulé dans un polymère libérant du sirolimus a été comparé au stent en métal nu respectif dans plusieurs essais cliniques randomisés, démontrant une réduction constante de la resténose angiographique et clinique (N Engl J Med 2002 ; 346:1773-80). De même, un stent à élution de paclitaxel à base de polymère a systématiquement réduit la resténose et la nécessité de procédures de revascularisation répétées par rapport au stent en métal nu respectif (N Engl J Med 2004 ; 350 : 221-31). Une méta-analyse d'essais de stents à élution médicamenteuse a confirmé la réduction de la resténose et des procédures de revascularisation répétées pour les stents à élution médicamenteuse à base de polymères (Lancet 2004 ; 364 : 583-91). De plus, les taux de décès et d'infarctus du myocarde étaient comparables à ceux des stents métalliques nus, attestant de la sécurité de ces dispositifs, qui ont été approuvés par la Food and Drug Administration américaine.

Les stents à élution médicamenteuse de nouvelle génération avec revêtement polymère durable utilisent des analogues de Limus tels que l'évérolimus, le zotarolimus ou le novolimus. Les stents à élution d'évérolimus ont été comparés aux stents à élution de médicament de première génération dans plusieurs essais cliniques randomisés. Une analyse groupée des quatre plus grands essais randomisés à ce jour comparant les stents à élution d'évérolimus aux stents à élution de paclitaxel a démontré un taux inférieur de MACE (4,4 % contre 7,6 %), d'infarctus du myocarde (2,1 % contre 4,0 %, p<0,001), TLR ischémique (2,3 % vs 4,7 %, p<0,001) et thrombose de stent certaine (0,4 % vs 1,2 %, p<0,001) en faveur de l'EES, alors qu'il n'y avait pas de différence sur la mortalité globale et cardiaque (Stone GW. Stent à élution d'évérolimus XIENCE V - PROMUS : nouvelles perspectives de la méta-analyse SPIRIT/COMPARE et d'autres essais randomisés. Présentation à Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 septembre 2010). Dans le même temps, plusieurs essais comparant des stents à élution d'évérolimus à des stents à élution de sirolimus ont rapporté des performances favorables des stents à élution d'évérolimus. Dans un essai randomisé portant sur 2'774 patients, les stents à élution d'évérolimus étaient non inférieurs par rapport aux stents à élution de sirolimus à neuf mois en ce qui concerne le MACE (4,9 % contre 5,2 %, HR 0,94, 0,67-1,31) et TLR (1,4 % contre 1,7 %, HR 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). De même, les taux d'événements à deux ans étaient similaires pour les stents à élution d'évérolimus et les stents à élution de sirolimus (3,7 % contre 4,3 %, p = 0,85) dans un essai contrôlé randomisé comparant l'EES, le SES et le BMS dans les gros vaisseaux (diamètre du stent > 3,0 mm), tandis que TVR était plus faible avec EES (3,7 %) et SES (4,3 %) par rapport aux stents en métal nu (10,3 %, P = 0,005 vs SES, P = 0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010 ; 363(24):2310-9). Une comparaison appariée sur le score de propension de l'EES et du SES a rapporté des taux d'événements d'infarctus du myocarde inférieurs (3,3 % contre 5,0 %, HR 0,62, IC à 95 % 0,42-0,92, P = 0,017) en partie en raison d'un risque plus faible de thrombose du stent (certain ou probable 2,5 % contre 4,0 %, HR 0,64, IC à 95 % 0,41-0,98, P = 0,041), ainsi qu'un taux plus faible de revascularisation du vaisseau cible (7,0 % contre 9,6 %, HR 0,75, IC à 95 % 0,57-0,99, P = 0,039) pour l'EES à trois ans alors que la mortalité était similaire (Windecker S. Comparaison à long terme des stents à élution d'évérolimus et à élution de sirolimus pour la revascularisation coronarienne 1 (LESSON1) study. Présentation à la réunion de la Société européenne de cardiologie, Stockholm, Suède, 31 août 2010. 2010).

Une étude précédente utilisant un polymère biorésorbable a démontré un profil d'innocuité et d'efficacité favorable dans un essai clinique à grande échelle par rapport à un stent à élution médicamenteuse de première génération. Parmi 1 707 patients randomisés pour recevoir soit un stent à élution de biolimus avec un polymère biorésorbable, soit un stent à élution de sirolimus avec un polymère durable, aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne le critère d'évaluation principal de la mort cardiaque, de l'infarctus du myocarde ou de la revascularisation du vaisseau cible (9,2 % contre 10,5 %, HR 0,88, IC à 95 % 0,64-1,19 ; : p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objectif

L'objectif de l'étude est de comparer l'innocuité et l'efficacité d'un stent à élution de sirolimus avec un polymère biodégradable avec un stent à élution d'évérolimus avec un polymère durable dans un essai prospectif multicentrique randomisé contrôlé de non-infériorité chez des patients subissant une intervention coronarienne percutanée en routine pratique clinique.

Méthodes

Conception : Essai prospectif, multicentrique, randomisé, de non-infériorité. Les patients seront randomisés en simple aveugle (randomisation 1: 1) pour le système Orsiro® Stent (stent à élution de sirolimus avec un polymère biodégradable) avec le système de stent Xience PRIME® (stent à élution d'évérolimus avec un polymère durable) .

Critère d'évaluation principal : Échec de la lésion cible (TLF), défini comme le composite de la mort cardiaque, de l'infarctus du myocarde (IM) du vaisseau cible et de la revascularisation de la lésion cible (TLR) cliniquement déterminée.

Critères d'inclusion : Patients du « monde réel, tout venant » atteints d'une maladie coronarienne symptomatique, y compris les patients souffrant d'angor chronique stable, d'ischémie silencieuse et de syndromes coronariens aigus, y compris les NSTE-ACS et les STE-ACS, et la présence d'une ou plusieurs sténoses des artères coronaires > 50 % dans une artère coronaire native ou un pontage saphène pouvant être traité avec un stent dont le diamètre varie de 2,25 à 4,0 mm et pouvant être recouvert d'un ou plusieurs stents.