Stents liberadores de sirolimus con polímero biodegradable versus stents liberadores de everolimus

Fondo

Los stents arteriales coronarios han mejorado la seguridad y la eficacia de las intervenciones coronarias percutáneas en comparación con la angioplastia con globo sola (New Engl J Med 1994; 331:489-495). No obstante, todavía se encuentra restenosis en el 20% al 30% de las lesiones después de la implantación de stents metálicos desnudos (JAMA 2000; 284:1828-36) y puede requerir procedimientos de revascularización repetidos con un impacto negativo en la calidad de vida y los gastos de atención médica. Los stents liberadores de fármacos con liberación local controlada de agentes terapéuticos han abordado este problema con éxito (Circulation 2003; 107:3003-7). Los stents liberadores de fármacos actuales consisten en una plataforma de stent metálica y un agente terapéutico, que se inmoviliza directamente en la superficie del stent o se libera de una matriz polimérica. Los polímeros utilizados actualmente para los stents liberadores de fármacos son biodegradables o no biodegradables. Mientras que los polímeros biodegradables se liberan junto con el fármaco y se disuelven después de un cierto período de tiempo, los polímeros no biodegradables residen de forma permanente en la superficie del stent.

Los stents liberadores de fármacos de primera generación utilizaron sirolimus y paclitaxel para la prevención de la reestenosis. Ambos fármacos son altamente lipofílicos y muestran una captación rápida y fuerte en el tejido de la pared arterial. Además, se ha demostrado que Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) y paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) reducen la proliferación de células del músculo liso y la hiperplasia neointimal, la principal causa de reestenosis después de la colocación de stents coronarios en modelos experimentales. . Se ha comparado un stent encapsulado con polímero que libera sirolimus con el respectivo stent de metal desnudo en varios ensayos clínicos aleatorizados, demostrando una reducción consistente en la reestenosis clínica y angiográfica (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). De manera similar, un stent liberador de paclitaxel a base de polímero redujo consistentemente la reestenosis y la necesidad de procedimientos de revascularización repetidos en comparación con el stent de metal desnudo respectivo (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Un metanálisis de ensayos con stents liberadores de fármacos confirmó la reducción de la reestenosis y los procedimientos de revascularización repetidos para los stents liberadores de fármacos a base de polímeros (Lancet 2004; 364:583-91). Además, las tasas de muerte e infarto de miocardio fueron comparables a las de aquellos con stents metálicos desnudos, lo que atestigua la seguridad de estos dispositivos, que han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.

Los stents liberadores de fármacos de última generación con revestimiento de polímero duradero utilizan análogos de Limus como everolimus, zotarolimus o novolimus. Los stents liberadores de everolimus se compararon con los stents liberadores de fármacos de primera generación en varios ensayos clínicos aleatorizados. Un análisis combinado de los cuatro ensayos aleatorios más grandes hasta la fecha que compararon stents liberadores de everolimus con stents liberadores de paclitaxel demostró una tasa más baja de MACE (4,4 % frente a 7,6 %), infarto de miocardio (2,1 % frente a 4,0 %, p<0,001), RLT isquémica (2,3% vs. 4,7%, p<0,001) y trombosis definitiva del stent (0,4% vs. 1,2%, p<0,001) a favor del SLE, mientras que no hubo diferencia con respecto a la mortalidad global y cardiaca (Stone GW. El stent liberador de everolimus XIENCE V - PROMUS: Nuevos conocimientos del metanálisis SPIRIT/COMPARE y otros ensayos aleatorios. Presentación en Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 de septiembre de 2010). Al mismo tiempo, varios ensayos que compararon stents liberadores de everolimus con stents liberadores de sirolimus informaron un rendimiento favorable de los stents liberadores de everolimus. En un ensayo aleatorizado en el que participaron 2774 pacientes, los stents liberadores de everolimus no fueron inferiores en comparación con los stents liberadores de sirolimus a los nueve meses con respecto a MACE (4,9 % frente a 5,2 %, HR 0,94, 0,67-1,31) y TLR (1,4 % frente a 1,7 %, FC 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Asimismo, las tasas de eventos a los dos años fueron similares para los stents liberadores de everolimus y los stents liberadores de sirolimus (3,7 % frente a 4,3 %, p=0,85) en un ensayo controlado aleatorizado que comparó EES, SES y BMS en vasos grandes (diámetro del stent >3,0 mm), mientras que la TVR fue más baja con EES (3,7 %) y SES (4,3 %) en comparación con los stents de metal desnudo (10,3 %, P=0,005 frente a SES, P=0,002 frente a EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Una comparación emparejada por puntuación de propensión de EES y SES informó tasas más bajas de eventos de infarto de miocardio (3,3 % versus 5,0 %, HR 0,62, IC del 95 % 0,42-0,92, P = 0,017) en parte debido a un menor riesgo de trombosis del stent (definitiva o probable 2,5 % frente a 4,0 %, HR 0,64, IC del 95 % 0,41-0,98, P = 0,041), así como una tasa más baja de revascularización del vaso diana (7,0 % frente a 9,6 %, HR 0,75, IC del 95 % 0,57-0,99, P = 0,039) para EES a los tres años, mientras que la mortalidad fue similar (Windecker S. Comparación a largo plazo de stents liberadores de sirolimus y liberadores de everolimus para el estudio de revascularización coronaria 1 (LESSON1). Presentación en la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología, Estocolmo, Suecia, 31 de agosto de 2010. 2010).

Un estudio anterior que utilizó un polímero biorreabsorbible demostró un perfil favorable de seguridad y eficacia en un ensayo clínico a gran escala en comparación con un stent liberador de fármacos de primera generación. Entre 1.707 pacientes aleatorizados a un stent liberador de biolimus con un polímero bioabsorbible o a un stent liberador de sirolimus con un polímero duradero, no se observaron diferencias significativas con respecto al criterio principal de valoración de muerte cardíaca, infarto de miocardio o revascularización del vaso diana (9,2 % versus 10,5%, HR 0,88, IC 95% 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objetivo

El objetivo del estudio es comparar la seguridad y eficacia de un stent liberador de sirolimus con un polímero biodegradable con un stent liberador de everolimus con un polímero duradero en un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado de no inferioridad en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea de forma rutinaria. Práctica clinica.

Métodos

Diseño: Ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad. Los pacientes serán aleatorizados de forma simple ciego (aleatorización 1:1) al sistema de stent Orsiro® (stent liberador de sirolimus con un polímero biodegradable) con el sistema de stent Xience PRIME® (stent liberador de everolimus con un polímero duradero) .

Variable principal: falla de la lesión diana (TLF), definida como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio (IM) del vaso diana y revascularización de la lesión diana (TLR) impulsada clínicamente.

Criterios de inclusión: pacientes del "mundo real, todos los días" con arteriopatía coronaria sintomática, incluidos pacientes con angina estable crónica, isquemia silenciosa y síndromes coronarios agudos, incluidos SCASEST y SCASEST, y presencia de una o más estenosis de las arterias coronarias > 50 % en una arteria coronaria nativa o un injerto de derivación de safena que se puede tratar con un stent que varía en diámetro de 2,25 a 4,0 mm y se puede cubrir con uno o varios stents.