Stents eluidores de sirolimus com polímero biodegradável versus stents eluidores de everolimus

Fundo

Os stents da artéria coronária melhoraram a segurança e a eficácia das intervenções coronárias percutâneas em comparação com a angioplastia com balão isoladamente (New Engl J Med 1994; 331:489-495). Não obstante, a reestenose ainda é encontrada em 20 a 30% das lesões após a implantação de stents metálicos (JAMA 2000; 284:1828-36) e pode exigir procedimentos de revascularização repetidos com impacto negativo na qualidade de vida e nos gastos com saúde. Os stents farmacológicos com liberação controlada local de agentes terapêuticos resolveram esse problema com sucesso (Circulation 2003; 107:3003-7). Os stents farmacológicos atuais consistem em uma plataforma metálica de stent e um agente terapêutico, que é diretamente imobilizado na superfície do stent ou liberado de uma matriz polimérica. Os polímeros atualmente utilizados para stents farmacológicos são biodegradáveis ​​ou não biodegradáveis. Enquanto os polímeros biodegradáveis ​​são liberados junto com a droga e se dissolvem após um certo período de tempo, os polímeros não biodegradáveis ​​residem permanentemente na superfície do stent.

Os stents farmacológicos de primeira geração utilizaram sirolimus e paclitaxel para prevenção de reestenose. Ambas as drogas são altamente lipofílicas e apresentam absorção rápida e forte no tecido da parede arterial. Além disso, Sirolimus (Circulation 2001; 104:852-5) e paclitaxel (Circulation 1997; 96:636-45) demonstraram reduzir a proliferação de células musculares lisas e a hiperplasia neointimal, a principal causa de restenose após implante de stent coronário em modelos experimentais . Um stent encapsulado em polímero liberando Sirolimus foi comparado com o respectivo stent de metal nu em vários ensaios clínicos randomizados, demonstrando uma redução consistente na reestenose angiográfica e clínica (N Engl J Med 2002; 346:1773-80). Da mesma forma, um stent com eluição de paclitaxel à base de polímero reduziu consistentemente a reestenose e a necessidade de procedimentos de revascularização repetidos em comparação com o respectivo stent de metal puro (N Engl J Med 2004; 350:221-31). Uma meta-análise de testes com stents farmacológicos confirmou a redução na reestenose e procedimentos repetidos de revascularização para stents farmacológicos baseados em polímeros (Lancet 2004; 364:583-91). Além disso, as taxas de morte e infarto do miocárdio foram comparáveis ​​às dos stents convencionais, atestando a segurança desses dispositivos, que foram aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA.

Os stents farmacológicos de nova geração com revestimento de polímero durável utilizam análogos de Limus, como everolimus, zotarolimus ou novolimus. Os stents eluidores de everolimus foram comparados aos stents eluidores de drogas de primeira geração em vários ensaios clínicos randomizados. Uma análise agrupada dos quatro maiores estudos randomizados até o momento comparando stents eluidores de everolimus com stents eluidores de paclitaxel demonstrou uma taxa menor de MACE (4,4% versus 7,6%), infarto do miocárdio (2,1% versus 4,0%, p<0,001), TLR isquêmico (2,3% vs. 4,7%, p<0,001) e trombose de stent definitiva (0,4% vs. 1,2%, p<0,001) a favor do EES, enquanto não houve diferença em relação à mortalidade geral e cardíaca (Stone GW. O Stent Eluidor de Everolimus XIENCE V - PROMUS: Novos Insights da Metanálise SPIRIT/COMPARE e outros estudos randomizados. Apresentação em Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 22 de setembro de 2010). Ao mesmo tempo, vários estudos comparando stents eluidores de everolimus com stents eluidores de sirolimus relataram desempenho favorável de stents eluidores de everolimus. Em um estudo randomizado envolvendo 2.774 pacientes, os stents eluidores de everolimus não foram inferiores em comparação com os stents eluidores de sirolimus em nove meses em relação a MACE (4,9% vs. 5,2%, HR 0,94, 0,67-1,31) e TLR (1,4% vs. 1,7%, FC 0,87, 0,48-1,58) (N Engl J Med 2010;362(28):1663-74). Da mesma forma, as taxas de eventos em dois anos foram semelhantes para stents com eluição de everolimus e stents com eluição de sirolimus (3,7% versus 4,3%, p=0,85) em um estudo controlado randomizado comparando EES, SES e BMS em grandes vasos (diâmetro do stent >3,0 mm), enquanto o TVR foi menor com EES (3,7%) e SES (4,3%) em comparação com stents convencionais (10,3%, P=0,005 vs SES, P=0,002 vs EES) (N Engl J Med 2010; 363(24):2310-9). Uma comparação pareada de escore de propensão de EES e SES relatou menores taxas de eventos de infarto do miocárdio (3,3% versus 5,0%, HR 0,62, IC 95% 0,42-0,92, P=0,017) em parte devido a um menor risco de trombose de stent (definitiva ou provável 2,5% versus 4,0%, HR 0,64, IC 95% 0,41-0,98, P=0,041), bem como uma menor taxa de revascularização do vaso alvo (7,0% versus 9,6%, HR 0,75, IC 95% 0,57-0,99, P=0,039) para EES em três anos, enquanto a mortalidade foi semelhante (Windecker S. Estudo de comparação de longo prazo de stents eluidores de Everolimus e Sirolimus para revascularização coronariana 1 (LESSON1). Apresentação na reunião da European Society of Cardiology, Estocolmo, Suécia, 31 de agosto de 2010. 2010).

Um estudo anterior utilizando um polímero bioabsorvível demonstrou um perfil favorável de segurança e eficácia em um ensaio clínico em larga escala em comparação com um stent farmacológico de primeira geração. Entre 1.707 pacientes randomizados para um stent eluidor de biolimus com um polímero bioabsorvível ou um stent eluidor de sirolimus com um polímero durável, não foram observadas diferenças significativas em relação ao desfecho primário de morte cardíaca, infarto do miocárdio ou revascularização do vaso-alvo (9,2% versus 10,5%, HR 0,88, IC 95% 0,64-1,19;: p=0,39)(Lancet 2008;372:1163-73.)

Objetivo

O objetivo do estudo é comparar a segurança e eficácia de um stent eluidor de sirolimus com um polímero biodegradável com um stent eluidor de everolimus com um polímero durável em um estudo prospectivo multicêntrico randomizado controlado de não inferioridade em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea de rotina prática clínica.

Métodos

Desenho: Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, de não inferioridade. Os pacientes serão randomizados de forma simples-cega (randomização 1:1) para o sistema Orsiro® Stent (stent eluidor de Sirolimus com um polímero biodegradável) com o sistema de stent Xience PRIME® (stent eluidor Everolimus com um polímero durável) .

Desfecho primário: falha na lesão-alvo (FLT), definida como a combinação de morte cardíaca, infarto do miocárdio (IM) do vaso-alvo e revascularização da lesão-alvo (TLR) orientada clinicamente.

Critérios de inclusão: "mundo real, todos os cantos" pacientes com doença arterial coronariana sintomática, incluindo pacientes com angina crônica estável, isquemia silenciosa e síndromes coronarianas agudas, incluindo SCASEST e STE-ACS, e presença de uma ou mais estenoses de artéria coronária >50 % em uma artéria coronária nativa ou uma ponte de safena que pode ser tratada com um stent variando de diâmetro de 2,25 a 4,0 mm e pode ser coberto com um ou vários stents.